Herpes zóster en el paciente inmunocompetente: tratamiento y dolor
El herpes zóster es la reactivación del virus varicela-zóster en los ganglios sensitivos, generalmente años después de la infección primaria. En atención primaria suele presentarse como una erupción vesicular agrupada, unilateral y dolorosa, limitada a uno o varios dermatomas. El diagnóstico suele ser clínico, aunque la presentación puede ser atípica, especialmente al inicio, cuando todavía no han aparecido las vesículas o cuando predomina el dolor.
En el paciente inmunocompetente, los objetivos terapéuticos son acortar la fase de lesiones activas, reducir el dolor agudo, prevenir complicaciones y detectar a tiempo las localizaciones que requieren valoración especializada. Los antivirales tienen un beneficio más claro cuando se administran precozmente, mientras que el control analgésico debe adaptarse a la intensidad del dolor, la edad, la función renal y el riesgo de efectos adversos.
Reconocimiento clínico y valoración inicial
El cuadro clásico comienza con dolor, ardor, hiperalgesia o parestesias en una banda cutánea unilateral. Entre uno y cinco días después aparecen máculas y pápulas que evolucionan a vesículas agrupadas sobre una base eritematosa. Las lesiones suelen respetar la línea media, aunque pueden cruzarla ligeramente. Posteriormente se forman pústulas y costras, y la resolución completa puede prolongarse durante dos a cuatro semanas.
La ausencia de vesículas no excluye la enfermedad. El zóster sine herpete, en el que existe dolor radicular sin erupción, es infrecuente y plantea dificultades diagnósticas. También conviene considerar herpes simple, dermatitis de contacto, impétigo, picaduras, eccema, neuralgia de otra causa y dolor musculoesquelético. Si el diagnóstico clínico es incierto, la reacción en cadena de la polimerasa para virus varicela-zóster en una muestra de la lesión es la prueba más útil; la serología tiene un papel limitado en este contexto.
La exploración debe registrar la fecha de inicio del dolor y de las lesiones, la extensión dermatómica, la presencia de nuevas vesículas y la intensidad del dolor. Hay que examinar de forma específica la primera rama del trigémino, la punta y el lateral de la nariz, el pabellón auricular, el conducto auditivo y los pares craneales. La afectación ocular, la parálisis facial, la hipoacusia, el vértigo, la fiebre elevada, la meningitis, la encefalitis o la diseminación cutánea modifican el nivel de urgencia y pueden requerir atención hospitalaria.
Antivirales y momento de inicio
Aciclovir, valaciclovir y famciclovir inhiben la replicación del virus y son las opciones habituales en adultos inmunocompetentes. El tratamiento debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 72 horas desde la aparición de la erupción. En ese intervalo reducen la duración de nuevas lesiones, aceleran la cicatrización y disminuyen el dolor agudo en cierta medida. El efecto sobre la prevención de la neuralgia posherpética es menos consistente y no debe presentarse como una garantía.
En la práctica, puede ser razonable tratar después de las 72 horas si continúan apareciendo vesículas, existe dolor intenso, la erupción es extensa o afecta a la cara, o la persona presenta factores de riesgo para complicaciones. Cuando todas las lesiones están claramente en fase de costra y no aparecen elementos nuevos, el beneficio esperado de iniciar un antiviral es menor. La decisión debe integrar la evolución clínica, la edad, la localización y las comorbilidades, en lugar de depender exclusivamente de una cifra temporal.
Una pauta frecuente es valaciclovir 1 g por vía oral cada ocho horas durante siete días. Aciclovir puede administrarse a dosis de 800 mg cinco veces al día durante siete días, aunque la frecuencia dificulta la adherencia. Famciclovir, donde esté disponible y según la ficha técnica local, constituye una alternativa habitual. Es imprescindible ajustar la dosis de aciclovir y valaciclovir a la función renal y mantener una hidratación adecuada, especialmente en personas mayores. La confusión, las alucinaciones, la somnolencia o el deterioro brusco del estado mental deben hacer sospechar neurotoxicidad, sobre todo si existe insuficiencia renal.
Elección analgésica y control del dolor agudo
El dolor puede ser inflamatorio, neuropático o mixto. Para molestias leves o moderadas pueden utilizarse paracetamol y, si no hay contraindicaciones, un antiinflamatorio no esteroideo durante el menor tiempo posible. La selección debe tener en cuenta enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, hipertensión, antecedentes de úlcera, tratamiento anticoagulante y riesgo gastrointestinal. No es adecuado combinar varios antiinflamatorios ni prolongar su uso sin reevaluación.
Cuando el dolor es intenso, puede ser necesario un analgésico opioide durante un periodo corto y con un plan de retirada definido. En personas mayores conviene extremar la precaución por el riesgo de estreñimiento, caídas, sedación y delirium. Los tratamientos tópicos sobre vesículas abiertas pueden irritar la piel; suele ser preferible mantener la zona limpia y seca, utilizar ropa holgada y evitar manipulaciones. Las compresas frías pueden proporcionar alivio sintomático.
Si predominan quemazón, descargas eléctricas, alodinia o hiperalgesia, los fármacos para dolor neuropático pueden ser útiles, especialmente cuando el dolor persiste más allá de la fase inflamatoria inicial. Gabapentina o pregabalina requieren titulación gradual, ajuste renal y vigilancia de somnolencia, mareo y edema. Los antidepresivos tricíclicos pueden beneficiar a determinados pacientes, pero deben emplearse con prudencia por sus efectos anticolinérgicos y cardiovasculares. Al revisar tratamientos concomitantes, es útil aplicar una estrategia de conciliación farmacológica similar a la descrita en estas recomendaciones sobre interacciones, sobre todo cuando coexisten diabetes, polifarmacia o fragilidad.
Neuralgia posherpética y seguimiento
La neuralgia posherpética se define habitualmente como dolor persistente en el dermatoma afectado durante al menos 90 días después del inicio de la erupción. La edad avanzada, el dolor intenso en la fase aguda, la mayor extensión de la erupción y la afectación trigeminal se asocian con mayor riesgo. La prevención se basa principalmente en el diagnóstico precoz, el tratamiento antiviral indicado y un control adecuado del dolor; ningún medicamento garantiza evitar esta complicación.
El seguimiento debe valorar la cicatrización, la intensidad del dolor, el sueño, el estado funcional y la tolerancia de los medicamentos. Si el dolor disminuye, conviene retirar progresivamente los fármacos iniciados para la fase aguda, evitando mantener opioides o antiinflamatorios por inercia. Si persiste el dolor neuropático, puede iniciarse un tratamiento específico con objetivos concretos, por ejemplo, mejorar el descanso o permitir las actividades cotidianas, y revisar la respuesta después de unas semanas.
Los parches de lidocaína pueden considerarse en áreas pequeñas de dolor localizado con piel ya íntegra, mientras que la capsaicina puede ser una opción en pacientes seleccionados, aunque su aplicación inicial puede resultar muy irritante. La derivación a una unidad del dolor o a otro nivel especializado es razonable cuando existe dolor incapacitante, fracaso de varias estrategias, efectos adversos limitantes o una localización compleja. También deben explorarse ansiedad, insomnio, aislamiento y síntomas depresivos, porque pueden amplificar la percepción del dolor y dificultar la recuperación.
Situaciones especiales y prevención
El zóster oftálmico exige una valoración urgente cuando hay lesiones en la frente, el párpado o la nariz, fotofobia, ojo rojo, visión borrosa o dolor ocular. El antiviral sistémico debe iniciarse sin esperar a la valoración oftalmológica, que permite detectar queratitis, uveítis y otras complicaciones. La afectación del oído, la parálisis facial o los síntomas vestibulares sugieren zóster ótico y requieren evaluación rápida. La aparición de lesiones fuera del dermatoma, fiebre importante o afectación neurológica obliga a reconsiderar el diagnóstico y la necesidad de tratamiento intravenoso.
Los corticoides sistémicos no deben utilizarse de forma rutinaria para tratar el herpes zóster. Algunos estudios han observado una mejoría modesta y transitoria del dolor o de la función en determinados pacientes, pero no han demostrado una prevención fiable de la neuralgia posherpética. Sus riesgos son especialmente relevantes en diabetes, hipertensión, infección activa o fragilidad. Tampoco están indicados los antibióticos salvo que exista una sobreinfección bacteriana documentada o claramente sospechada.
El paciente puede transmitir el virus varicela-zóster a personas susceptibles mediante el contacto directo con el líquido de las vesículas, provocando varicela, no herpes zóster. Se recomienda cubrir las lesiones, mantener una higiene cuidadosa de manos y evitar el contacto directo con embarazadas no inmunizadas, recién nacidos y personas inmunodeprimidas hasta que todas las lesiones estén en costra. La vacunación frente al herpes zóster constituye la principal medida preventiva a largo plazo en los grupos de edad y riesgo establecidos por el calendario sanitario vigente.
En atención primaria, una prescripción segura combina cuatro decisiones: confirmar que el cuadro es compatible, iniciar pronto el antiviral cuando esté indicado, anticipar un plan analgésico escalonado y programar una reevaluación. La documentación de la función renal, los medicamentos concomitantes, la localización de la erupción y los signos de alarma facilita la continuidad asistencial y reduce errores de tratamiento.
Integra esta valoración en la consulta habitual, informa al paciente sobre la evolución esperable y deja claras las circunstancias que requieren atención urgente. Una estrategia precoz y revisable permite tratar el episodio agudo con mayor seguridad y detectar a tiempo el dolor persistente o las complicaciones neurológicas, oculares y óticas.