Ácidos grasos Omega-3 y mejora en la enfermedad coronaria: pues va a ser que no.

Acaba de publicarse en JAMA Cardiol un metanálisis que demuestra que los ácidos grasos omega-3 no tenían ninguna relación significativa con la enfermedad coronaria fatal o no fatal o con cualquier evento vascular relevante. No proporciona apoyo para las recomendaciones actuales para el uso de tales suplementos en personas con antecedentes de enfermedad cardiaca coronaria.

Esa falta de asociación con una mejora para cualquier evento cardiovascular era extensible a cualquier subgrupo: cardiopatía coronaria previa, diabetes, niveles de lípidos superiores a un determinado nivel de corte o uso precio de estatinas.

Como se recogen las conclusiones del artículo: omega3-capsules-fish-shape

La Sociedad Europea de Cardiología 2016 y las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis para  la prevención de las enfermedades cardiovasculares indicaron que es discutib le si las AG omega-3 pueden ejercer un efecto protector,  y las directrices de 2016 sobre el tratamiento de la dislipidemia indicaron que se necesitan más pruebas sobre la eficacia de los suplementos de AG omega-3 para la prevención de los resultados clínicos para justificar su prescripción. En contraste, el American Heart Asociación recomendó que el uso de AG omega-3 para la prevención de la cardiopatía coronaria probablemente se justifique en individuos con CHD anterior y en aquellos con insuficiencia cardíaca y fracciones de eyección reducidas. Sin embargo, los resultados del metanálisis actual no proporcionan apoyo para las recomendaciones de usar aproximadamente 1 g/día de AG omega-3 en individuos con antecedentes de CHD para la prevención de CHD fatal, MI no fatal o cualquier otro evento vascular

JAMA Cardiol. Published online January 31, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2017.5205

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Guía 2018 sobre tratamiento precoz de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo American Heart Association/American Stroke Association

Acaba de publicarse en la revista STROKE la guía 2018 sobre tratamiento precoz del accidente cerebrovascular isquémico agudo de la AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association)

Una de las nuevas recomendaciones más destacadas es el impulso de consultas de teleictus en hospitales que no tienen neurólogo de guardia. Este modelo de compartir historia y manejo clínico entre una consulta de urgencias de un hospital comarcal y el centro hospitalario con unidad de ictus de referencia es un modelo que ya está en marcha en Extremadura. Apoyado en videoconferencias sobre equipos de telemedicina,  nuestra historia única (JARA)  y el Sistema de Información Radiológica común (Zurbarán) permite seleccionar conjuntamente y tratar en el propio hospital comarcal a los candidatos a alteplasa lo antes posible, hasta un máximo de 4,5 horas después de la aparición de los síntomas.

A veces las nuevas tecnologías si pueden ser críticas en la mejora de la atención de un proceso asistencial como este

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Guía de diabetes 2018 de la ADA.

Como cada año la ADA publica su revisión de los Standards of Medical Care in Diabetes—2018, disponible de forma gratuita en la revista Diabetes Care en su suplemento de enero. Creo que es una lectura anual casi obligada que nos ayuda a refrescar y actualizar el manejo de nuestros pacientes con diabetes. Este año podemos encontrar en el número ordinario de la revista Clinical Diabetes una publicación abreviada de estos estándares de atención médica en diabetes pensadas para profesionales de atención primaria.

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De hecho hoy destaco algo que por cotidiano, por rutinario, no siempre le prestamos toda la atención necesaria: el contenido de la evaluación médica exhaustiva.

Esta evaluación debería incluir en las valoraciones iniciales y de seguimiento la detección de complicaciones, la evaluación psicosocial, el tratamiento de las comorbilidades y la participación del paciente durante todo el proceso.

Simplemente un ejemplo ¿tenemos claro si nuestro paciente utiliza elementos de medicinas alternativas como suplementos dietéticos, probióticos, productos de herbolario, homeopáticos…?

Buena lectura….

 

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Guía GOLD 2017. Puntos clave en comorbilidades

A finales de 2016 se publicó la actualización de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, más conocida como Guía GOLD 2017. El documento completo está disponible en la página web oficial, así como una guía de bolsillo que sí está disponible en Español. El Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME) nos hizo un resumen de lo mas destacado.smoking-1026559_1920

Como estoy comentando en algunos post recientes necesitamos guías de práctica clínica orientadas a pacientes más que a enfermedades. En los pacientes con EPOC se dan con mucha frecuencia enfermedades crónicas concomitantes: cardiovasculares, ansiedad / depresión,  síndrome metabólico, apnea del sueño… En esto la GOLD 2017 hace un esfuerzo y dedica un capítulo a las comorbilidades. En la guía de bolsillo recoge los puntos claves

PUNTOS CLAVES GENERALES:

  • La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener una importante  repercusión sobre el curso de la enfermedad.

  • En general la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC así como dichas comorbilidades deben ser tratadas según los estándares habituales, independientemente de la presencia de EPOC

  • El cáncer de pulmón se observa con frecuencia en pacientes con EPOC y es la principal de  muerte

  • Las enfermedades cardiovasculares son comorbilidades comunes e importantes en la EPOC

  • La osteoporosis, la depresión/ansiedad y la apnea obstructiva del sueño son importantes comorbilidades frecuentemente asociadas a la EPOC y que a menudo son infradiagnosticadas a pesar de estar asociadas a un peor pronóstico y a un mal estado de salud.

  • El reflujo gastroesofágico (ERGE) se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones y peor estado de salud

  • Cuando la EPOC es parte de un plan de asistencia a la multimorbilidad se debe prestar atención a asegurar la simplicidad del tratamiento, minimizando la polimedicación.

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Treinta años de evidencia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: un metanálsis en red

Comparto hoy una magnífica y práctica revisión publicada en Cardiomaster.net  por la  Dra. Amelia Carro, cardióloga del Instituto Corvilud a propósito de la publicación del artículo de Burnett et al Thirty  Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Network Meta-Analysis 1.

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Recomiendo su lectura completa de donde destaco su resúmen final:

En resumen, el artículo refuerza las recomendaciones recientemente aprobadas para el tratamiento de pacientes con IC y fracción de eyección deprimida. Sin embargo, deberían tenerse en cuenta seis (y no cinco) grupos terapéuticos disponibles en este escenario clínico:

  1. Los inhibidores del enzima de la angiotensina (IECAs),  betabloqueantes (BB) y antagonistas de los receptores de mineralcorticoides (ARMs) están siempre recomendados, salvo contraindicación o intolerancia.
  2. ARNI (sacubitril/valsartan) está recomendado como sustitución de IECAs en pacientes ambulatorios que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo y que cumplen criterios PARADIGM-HF.
  3. bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARAs) no han demostrado de forma consistente una reducción de mortalidad, y su utilización debe quedar restringida a pacientes intolerantes a IECA, o aquellos bajo tratamiento con IECA pero incapaces de tolerar ARM.
  4. Ivabradina reduce la elevada FC frecuentemente presente en IC, y también ha demostrado mejoría pronóstica. Debe considerarse cuando hay persistencia de síntomas en pacientes en ritmo sinusal y FC elevada (≥70bpm), o en el caso de contraindicación/intolerancia a BB.
  5. Los potenciales beneficios de la adición de ivabradina a los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema de PNs son desconocidos y merecen futuras investigaciones.
1.- Burnett H, Earley A, Voors AA, Senni M, McMurray JJV, Deschaseaux C, et al. Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. A Network Meta-Analys. Circ Heart Fail. enero de 2017;10(1):e003529.
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¿Pacientes mayores, ancianos, frágiles? ¿de qué hablamos exactamente? #9cronico

La cronicidad está de moda. Ahora mismo está en marcha en Oviedo el IX Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Espero que en este congreso se descubra (una vez más) que en España tenemos ya la base fundamental del modelo necesario: la Atención Primaria de Salud. Sólo falta que nos lo creamos todos, muy especialmente los médicos, enfermeros, farmacéuticos… de atención primaria  y por supuesto nuestras autoridades sanitarias.

Y una vez más, cuando me acerco a tratar temas de cronicidad pregunta que siempre me asalta es si realmente la diferencia de atención que le prestamos a pacientes ancianos, una actitud habitualmente menos intervencionista, refleja una adecuada implementación de dichas intervenciones, basada en una visión centrada más en ofrecer cuidados de soporte y paliativos o si realmente estamos ante una desviación de la práctica clínica razonable. Recientemente defendí en mi tesis doctoral como los mayores de 75 años que padecían un síndrome coronario agudo recibían no sólo menos angioplastias sino también menos indicaciones al alta de estatinas y betabloqueantes1.

En el inicio de la era de la trombolisis muchos pacientes con indicación de la misma no lo recibían, pero no por omisión involuntaria, inadvertida, sino como resultado de un juicio clínico, aunque éste claramente no fuera consistente con la evidencia disponible2. Recientes trabajos señalan también que la atención a pacientes mayores en el ámbito hospitalario provoca en los facultativos emociones negativas, aunque éstas tengan una mayor relación con el modelo organizativo del dispositivo sanitario donde se presta esta atención3.

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El Roto

Necesitamos considerar herramientas validadas que nos ayuden a determinar la verdadera capacidad funcional de nuestros pacientes. Esta información debiera ser complementaria a la que aportan datos puramente clínicos, incluida la edad cronológica. Sin embargo es muy pobre la cumplimentación en las historias de indicadores básicos sobre calidad de vida como el índice de Barthel o la escala de Lawton-Brody. Y sobran evidencias que señalan cómo el deterioro funcional se asocia, por ejemplo, con mayor riesgo de reingreso a los treinta días tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, o neumonía4.

Y es que ni siquiera utilizamos un lenguaje común. La propia terminología de paciente anciano genera confusión. Trabajos relativamente recientes fijaban como valores de referencia los 65 e incluso los 60 años de edad como fecha de corte para definir a esta cohorte de población. Pero este grupo resulta muy heterogéneo y considerarlos de forma global favorece el pasar por alto diferencias importantes en los pacientes de edad más avanzada.5 En otras ocasiones se utiliza como valor de corte los 75 años como por ejemplo en dos trabajos prospectivos de referencia sobre síndromes coronarios agudos español6 y europeo respectivamente7. Sin embargo si consultamos el tesauro que emplea Medline, probablemente la base de datos biomédica más utilizada, encontramos agrupaciones distintas. En ella se incluyen los términos MeSH (Medical Subject Heading) “Aged” que comprende a personas de 65 a 79 años y “Aged, 80 and over”.

Desde 1991 se ha incluido el término “Frail Elderly” que hace referencia a aquellos adultos mayores o personas de edad consideradas débiles, esto es, inusualmente susceptibles a la enfermedad o discapacidad8. Y es que además de considerar la edad biológica, determinar el grado de fragilidad de una persona resulta pues crítico. La fragilidad es la expresión más problemática del envejecimiento de la población. Es un estado de vulnerabilidad a la mala resolución de la homeostasis tras un estrés y consecuencia del deterioro en múltiples sistemas fisiológicos. Este daño acumulado erosiona nuestra reserva homeostática, facilitando que acontecimientos estresantes relativamente menores desencadenen cambios desproporcionados en el estado de salud. Algunos autores apuntan incluso a su relación con la inflamación9.

Se está trabajando en modelos útiles para la valoración de la fragilidad y sobre ellos desarrollar estudios epidemiológicos que demuestren su asociación con resultados adversos para la salud. Affialo et al apoyan la idea de que debe proponerse un conjunto de herramientas validadas que nos proporcionen un marco de referencia al evaluar los marcadores de fragilidad10. Esto apoyará la selección apropiada de personas mayores candidatas a recibir determinados procedimientos invasivos o tratamientos farmacológicos y sería la base para un cambio de paradigma en la atención de personas mayores frágiles hacia una atención dirigida a objetivos más apropiados11.

Queda mucho por hacer, sobre todo en nuestro primer nivel asistencial. En nuestras manos está.

Bibliografía

1 Lozano L. Infarto de miocardio en pacientes mayores de 75 años. Análisis comparativo de diez años de ingresos en un hospital extremeño [Tesis Doctoral]. Badajoz. Universidad de Extremadura, Departamento de Ciencias Biomédicas; 2016. Disponible en https://www.educacion.gob.es/teseo/createpdf?origen=3&idFicha=424194
2 Krumholz HM, Murillo JE, Chen J, Vaccarino V, Radford MJ, Ellerbeck EF, et al. Thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction. JAMA. 1997;277(21):1683-8
3 Samra R, Griffiths A, Cox T, Conroy S, Gordon A, Gladman JRF. Medical students’ and doctors’ attitudes towards older patients and their care in hospital settings: a conceptualisation. Age Ageing. 2015;afv082
4 Greysen SR, Stijacic Cenzer I, Auerbach AD, Covinsky KE. Functional impairment and hospital readmission in Medicare seniors. JAMA Intern Med. 2015;175(4):559-65
5 Mehta RH, Rathore SS, Radford MJ, Wang Y, Wang Y, Krumholz HM. Acute myocardial infarction in the elderly: differences by age. Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(3):736-41
6 Bueno H, Betriu A, Heras M, Alonso JJ, Cequier A, García EJ, et al. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J. 2011;32(1):51-60
7 Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, Murena E, Antonicelli R, Sacco A, et al. Early Aggressive Versus Initially Conservative Treatment in Elderly Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JACC: Cardiovascular Interventions. 2012;5(9):906-16.
8 U.S. National Library of Medicine,. Frail Elderly – MeSH – NCBI [Internet]. Medical Subject Headings. [citado 27 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh /68016330.
9 Ghezzi P, Rajkumar C. Is frailty in the elderly linked to inflammation? Age Ageing. 2015; doi: 10.1093/ageing/afv098.
10 Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, Maurer MS, Green P, Allen LA, et al. Frailty Assessment in the Cardiovascular Care of Older Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(8):747-62
11 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381(9868):752-62
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Resúmenes rápidos de medicina basada en la evidencias mediante NNTs: The NNT Group

0000000000002Un grupo independiente de médicos americanos (The NNT Group), sin financiación externa, han desarrollado un sistema de agrupación y evaluación tanto de tratamientos (según capacidad de producir beneficios o riesgos significativos para nuestros pacientes) como de pruebas diagnósticas. Para ello utilizan fuentes de evidencias de alta calidad, en especial, aunque no de forma exclusiva, revisiones Cochrane.

Lo que les hace diferentes es su forma de expresar los resultados de las distintas revisiones: utilizan los NNT (número necesario a tratar). Y es que los NNT son una forma estandarizada de comunicación altamente intuitiva, que evita la exageración en los beneficios expresada a veces con los riesgos relativos. Utilizar los NNT puede ayudarnos a trasmitir a nuestro paciente la probabilidad de que un tratamiento le aporte un beneficio, le provoque un daño o que su efecto sea neutro.

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Han acordado una colaboración con la revista American Family Physician  fruto de la cual están publicando la serie de artículos Medicine by the numbers que traduzco libremente como la Medicina a través de los números que recoge algunas de estas revisiones. Como ejemplo traigo hoy su recomendación ante el screening con PSA al que hacía referencia en el anterior post.

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Acompaño esta entrada con una presentación de Eva Armero donde nos explica gráficamente que era eso de los NNT

 

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