Tratamiento de la migraña crónica en atención primaria: evidencia de las guías y alternativas terapéuticas
La migraña crónica afecta a entre el 1 % y el 3 % de la población adulta mundial y se sitúa entre las principales causas de discapacidad según los datos publicados por la Organización Mundial de la Salud. En las consultas de medicina de familia, hasta un 5 % de los pacientes que consultan por cefalea recurrente cumplen criterios de cronificación, una cifra que probablemente esté infraestimada por la baja notificación espontánea. El médico de atención primaria ocupa una posición estratégica para identificar los casos, instaurar tratamientos preventivos de primera línea y decidir el momento adecuado de derivación a neurología.
El abordaje de esta entidad ha cambiado de forma sustancial en los últimos años con la incorporación de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP y los gepantes, además de la consolidación de programas estructurados de hábitos y rehabilitación. Sin embargo, todavía persisten inercias terapéuticas, como el uso prolongado de opiáceos o la combinación inadecuada de triptanes, que deben corregirse desde la puerta de entrada del sistema sanitario. Revisar la evidencia disponible y adaptarla al contexto de la consulta resulta imprescindible para ofrecer una atención equitativa y eficiente.
Definición clínica y criterios diagnósticos actualizados
La migraña crónica se define, según la tercera edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), por la presencia de cefalea durante 15 o más días al mes durante más de tres meses, de los cuales al menos 8 presentan características migrañosas. Esta definición reemplazó el concepto anterior basado exclusivamente en la frecuencia, e introdujo matices importantes sobre la fenomenología del dolor y los síntomas asociados. El médico de familia debe distinguir esta entidad de la cefalea tensional crónica, la cefalea por abuso de medicación y la cefalea secundaria, un diagnóstico diferencial que puede realizarse con una anamnesis dirigida y exploración neurológica básica.
Es importante recordar que no todos los pacientes con cefalea de alta frecuencia cursan con dolor pulsátil, fotofobia o náuseas en cada episodio. Algunos presentan fenotipos mixtos en los que el componente migrañoso se entrelaza con características tensionales, lo que dificulta la catalogación. La guía de la European Headache Federation publicada en 2023 recomienda reevaluar el diagnóstico cada seis meses en pacientes con respuesta incompleta al tratamiento, ya que hasta un tercio pueden reclasificarse al retirar factores de riesgo como el sobrepeso, la mala higiene del sueño o el uso excesivo de analgésicos.
En la práctica, resulta útil registrar durante al menos un mes la frecuencia de cefaleas mediante un calendario estructurado, idealmente en formato digital o papel. Esta herramienta no solo facilita el diagnóstico, sino que también permite monitorizar la respuesta terapéutica y detectar patrones de abuso de medicación, una comorbilidad que aparece en aproximadamente el 15 % de los casos.
Fármacos preventivos clásicos y su nivel de evidencia
Los fármacos preventivos tradicionales continúan siendo la base del tratamiento en atención primaria por su accesibilidad y coste. El topiramato, la amitriptilina y el propranolol cuentan con el mayor respaldo en términos de eficacia, con reducciones medias de uno a dos días de cefalea al mes respecto a placebo en los ensayos clínicos analizados por la Cochrane. La elección entre ellos depende del perfil de comorbilidades: el propranolol resulta especialmente útil en pacientes con hipertensión o temblor esencial, la amitriptilina se prefiere cuando coexisten insomnio o dolor miofascial, y el topiramato se reserva para casos con sobrepeso asociado o ausencia de litiasis renal.
La dosis eficaz debe alcanzarse de forma gradual, iniciando con la mitad de la dosis terapéutica y reevaluando cada cuatro a seis semanas. El topiramato precisa al menos ocho semanas a dosis de 100 mg diarios para valorar respuesta, mientras que la amitriptilina puede requerir tres meses a dosis de 50 a 75 mg. Esta escalada lenta mejora la adherencia, un aspecto crítico si se considera que hasta la mitad de los pacientes abandona el tratamiento en los primeros seis meses por efectos adversos o expectativas poco realistas.
La guía NICE NG59 y las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología coinciden en desaconsejar el uso de opiáceos, gabapentina, pregabalina o relajantes musculares como preventivos, al considerar que la evidencia de eficacia es baja y los riesgos son relevantes. El médico de familia debe revisar periódicamente la medicación concomitante para identificar estos patrones y sustituirlos por alternativas con respaldo.
Anticuerpos monoclonales anti-CGRP y gepantes
La introducción de los anticuerpos monoclonales frente al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) ha supuesto un cambio de paradigma. Erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab han demostrado en ensayos fase III reducciones de entre dos y cuatro días de migraña al mes respecto a placebo, con perfiles de seguridad favorables y administración mensual o trimestral. En España, los criterios de financiación del Sistema Nacional de Salud limitan su prescripción a pacientes con ocho o más días de migraña al mes que no hayan respondido a al menos dos preventivos clásicos durante tres meses cada uno.
Los gepantes, como atogepant y rimegepant, representan una alternativa oral tanto en prevención como en tratamiento agudo. Su mecanismo de acción sobre el receptor CGRP los hace especialmente útiles en pacientes con contraindicaciones para los triptanes o con enfermedad cardiovascular. La evidencia disponible sitúa su eficacia preventiva en rangos similares a los anticuerpos monoclonales, aunque la experiencia en vida real todavía es limitada y su coste sigue siendo elevado.
En atención primaria, es importante conocer estos fármacos aunque la prescripción inicial corresponda al especialista. El médico de familia debe estar familiarizado con su perfil de efectos adversos (principalmente estreñimiento con erenumab y reacciones en el lugar de inyección) y con la necesidad de mantener un registro de la frecuencia de cefaleas para evaluar la respuesta a las 12 semanas, momento en el que se decide la continuidad o el cambio de estrategia.
Estrategias no farmacológicas y abordaje biopsicosocial
El manejo de la migraña crónica no se limita a la prescripción farmacológica. Las intervenciones sobre el estilo de vida constituyen un pilar terapéutico con evidencia creciente. La actividad aeróbica regular, el establecimiento de rutinas de sueño estables, la hidratación adecuada y la identificación de desencadenantes alimentarios forman parte de las recomendaciones de todas las guías internacionales. Un ensayo clínico publicado en 2022 en Cephalalgia demostró que un programa de ejercicio aeróbico supervisado redujo en 1,8 días la frecuencia mensual de cefaleas, un efecto comparable al de algunos fármacos preventivos clásicos.
La terapia cognitivo-conductual y el biofeedback han demostrado eficacia como adyuvantes del tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes con altos niveles de estrés o con comorbilidades ansioso-depresivas. La acupuntura y la neuromodulación no invasiva (como la estimulación magnética transcraneal de pulso único) cuentan con evidencia moderada y pueden ofrecerse en centros con experiencia. El abordaje integral incluye también la valoración de la dinámica relacional del paciente, ya que las cefaleas crónicas afectan de manera profunda la convivencia familiar y las relaciones de pareja. En este sentido, conviene explorar cómo el paciente gestiona su enfermedad con su entorno, puesto que patrones de relación tóxicos pueden amplificar la percepción de discapacidad y dificultar la adherencia al tratamiento. La entrevista motivacional y la psicoeducación familiar son herramientas útiles para reforzar la autonomía del paciente y su capacidad de autocuidado.
Por último, el seguimiento regular en consulta permite reforzar los hábitos saludables, ajustar medicación y detectar precozmente señales de abuso de analgésicos, un riesgo presente en uno de cada cuatro pacientes con migraña crónica.
Algoritmo de manejo en atención primaria y criterios de derivación
La integración de la evidencia en un algoritmo práctico facilita la toma de decisiones en consulta. El primer paso consiste en confirmar el diagnóstico mediante historia clínica detallada, exploración neurológica y, en la mayoría de los casos, un calendario de cefaleas de al menos un mes. Tras descartar banderas rojas, se inicia la educación al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y se establece un plan terapéutico que combine medidas no farmacológicas con un preventivo clásico de primera línea, seleccionado según las comorbilidades.
| Fármaco | Dosis diaria habitual | Reducción media de días/mes | Evidencia (GRADE) | Consideraciones principales |
|---|---|---|---|---|
| Topiramato | 50-100 mg | -1,5 a -2 | Alta | Vigilar función renal, síntomas cognitivos |
| Amitriptilina | 25-75 mg | -1 a -1,8 | Alta | Útil con insomnio; evitar en glaucoma |
| Propranolol | 40-160 mg | -1,2 a -1,8 | Alta | Contraindicado en asma bronquial |
| Onabotulinumtoxina A | 155-195 UI cada 12 semanas | -2 a -2,5 | Moderada-alta | Indicado tras fallo de 2-3 preventivos orales |
| Erenumab | 70-140 mg/mes sc | -2,5 a -3,5 | Alta | Requiere visado; estreñimiento como EA frecuente |
| Fremanezumab | 225 mg/mes o 675 mg/trimestre sc | -2,5 a -3 | Alta | Alternativa con menor frecuencia de dosis |
| Atogepant | 60 mg/día vo | -2 a -2,8 | Moderada | Opción oral; experiencia limitada en vida real |
La respuesta se evalúa a las 8-12 semanas. Si la reducción de la frecuencia de cefaleas es inferior al 30 %, se considera cambio de estrategia. La derivación a neurología está indicada ante sospecha de cefalea secundaria, falta de respuesta a dos o tres preventivos en dosis y tiempo adecuados, presencia de aura prolongada o complicada, necesidad de tratamiento con onabotulinumtoxina A o anticuerpos monoclonales, y siempre que el paciente lo solicite tras una decisión compartida. La coordinación entre niveles asistenciales mediante protocolos compartidos y formularios de derivación estandarizados reduce los tiempos de espera y mejora la satisfacción de los pacientes.
La formación continuada en cefaleas, la actualización periódica de los criterios de visado y la incorporación de herramientas digitales para el seguimiento son claves para avanzar hacia un modelo de atención más resolutivo desde la consulta de medicina de familia.
Si este análisis te ha resultado útil, te animamos a suscribirte al boletín de Rincón Docente de Medicina de Familia y a consultar el resto de recursos sobre lectura crítica de guías, metodología GRADE y manejo de enfermedades crónicas en atención primaria. Tu retroalimentación es fundamental para seguir mejorando.