Vitamina D y fracturas en mayores de 65 años: qué dice la evidencia actual
El envejecimiento poblacional ha situado a las fracturas por fragilidad entre los problemas de salud pública más relevantes del siglo XXI. En mayores de 65 años, la fractura de cadera se asocia a una mortalidad cercana al 20-30 % en el primer año tras el evento y a una pérdida de autonomía funcional que rara vez se recupera por completo. A esta elevada morbimortalidad se suma un coste sanitario y social considerable, tanto en la fase aguda como en los cuidados prolongados. Prevenir estas fracturas se ha convertido, por tanto, en una prioridad clínica, pero también en un reto cotidiano para los profesionales de atención primaria que atienden a una población cada vez más envejecida.
En ese contexto, la vitamina D adquirió hace décadas un papel casi protagonista. Su intervención en la absorción intestinal de calcio, en la regulación de la parathormona y en la mineralización de la matriz ósea justificaba, sobre el papel, una suplementación amplia y generosa en la población mayor. Su bajo coste, su perfil de seguridad aparente y la elevada prevalencia de hipovitaminosis D en los análisis de laboratorio contribuyeron a que la prescripción se disparara, hasta el punto de convertirse en uno de los suplementos más utilizados en todo el mundo.
Sin embargo, los grandes ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis de la última década han moderado de forma notable ese entusiasmo inicial. Los resultados son heterogéneos, los tamaños de efecto suelen ser pequeños y, en muchos casos, clínicamente irrelevantes cuando se aplican a poblaciones no seleccionadas. Buena parte de la prescripción actual se sostiene más en la inercia clínica, en la presión de los pacientes o en la repetición de algoritmos heredados, que en una lectura crítica y actualizada de la evidencia disponible.
Esta revisión sintetiza los hallazgos más relevantes sobre el uso de la vitamina D en la prevención de fracturas en mayores de 65 años, con especial atención a los datos que un médico de familia, un residente de medicina familiar y comunitaria o un equipo de atención primaria pueden trasladar de forma razonable a su práctica diaria. No pretende sustituir a las guías de referencia, sino ofrecer un mapa de la situación actual que ayude a decidir qué hacer, qué dejar de hacer y qué explicar a los pacientes.
Metabolismo óseo y funciones de la vitamina D
La vitamina D se obtiene principalmente por síntesis cutánea a partir de la radiación ultravioleta B, y en mucha menor medida a través de la dieta, salvo en países con alimentos fortificados. Una vez en la circulación, sufre una primera hidroxilación en el hígado que la convierte en 25-hidroxivitamina D o calcifediol, y una segunda hidroxilación en el riñón, donde se transforma en 1,25-dihidroxivitamina D, también llamada calcitriol, su forma activa. Este último paso está regulado por la parathormona, los niveles séricos de fosfato y el factor de crecimiento fibroblástico 23, lo que convierte a la vitamina D activa en una verdadera hormona con efectos sistémicos.
El calcitriol actúa sobre el enterocito aumentando la absorción intestinal de calcio y fósforo, sobre el osteoblasto estimulando la producción de proteínas de la matriz como la osteocalcina, y sobre la parathormona, cuya secreción reduce cuando los niveles son adecuados. Cuando la vitamina D falta de forma mantenida, el hueso pierde mineralización y aparece osteomalacia en el adulto, una entidad histopatológicamente distinta de la osteoporosis, pero que a menudo se solapa en la práctica clínica y que puede pasar desapercibida si no se piensa en ella.
Con la edad disminuye la capacidad de síntesis cutánea, la exposición solar tiende a reducirse y la eficiencia renal de hidroxilación cae de forma fisiológica. No es de extrañar, por tanto, que los déficits séricos de 25-hidroxivitamina D sean muy frecuentes en mayores de 65 años, sobre todo en personas institucionalizadas, con movilidad reducida, con poca exposición al aire libre o con piel oscura residentes en latitudes altas del hemisferio norte. Identificar a este subgrupo es una de las claves del debate clínico.
Qué muestran los metaanálisis y los grandes ensayos clínicos
La evidencia más robusta sobre suplementación y fracturas procede de la colaboración Cochrane, del grupo de trabajo de la USPSTF y de varios metaanálisis de datos individuales de pacientes publicados en la última década. En conjunto, el mensaje es bastante estable y ha cambiado poco en los últimos años: la suplementación con vitamina D aislada, en dosis habituales de 800 a 2.000 unidades internacionales diarias, no reduce de forma significativa la incidencia de fracturas de cadera ni de fracturas vertebrales clínicas en la población general mayor de 65 años.
El ensayo VITAL, con más de 25.000 participantes seguidos durante cinco años, no encontró reducción de fracturas totales ni de fracturas de cadera con 2.000 UI diarias de colecalciferol en adultos mayores sin déficit importante. Resultados muy parecidos aportó el estudio DO-HEALTH, realizado en europeos mayores de 70 años y publicado en 2020. En ambos trabajos la magnitud del efecto fue pequeña y los intervalos de confianza cruzaron ampliamente la unidad, lo que en la práctica equivale a decir que, en promedio, la intervención no fue útil.
Sí parece existir un beneficio modesto, aunque discutido, cuando la vitamina D se administra junto con calcio y en poblaciones seleccionadas. Los metaanálisis que desagregan por niveles basales de 25-hidroxivitamina D sugieren que los pacientes con déficits marcados, por debajo de 10-12 ng/mL, podrían obtener algún beneficio sobre el riesgo de fractura, mientras que quienes ya parten de niveles suficientes no parecen mejorar con la suplementación. Esta diferencia, que muchos profesionales desconocen, es probablemente la más relevante para la toma de decisiones en consulta.
Dosis, niveles séricos y formas de administración
El umbral óptimo de 25-hidroxivitamina D sigue siendo objeto de debate académico. La mayoría de los laboratorios españoles consideran suficiencia por encima de 20-30 ng/mL, insuficiencia entre 12 y 20 ng/mL y deficiencia por debajo de 12 ng/mL. Estas cifras, sin embargo, proceden más de consensos de expertos y de criterios fisiológicos que de puntos de corte validados prospectivamente como predictores independientes de fractura en mayores ambulatorios.
En cuanto a las dosis, los estudios con resultados positivos han utilizado mayoritariamente suplementos diarios de colecalciferol, en un rango de 800 a 1.200 UI, frecuentemente combinados con 1.000-1.200 mg de calcio elemental. Las megadosis intermitentes, como los clásicos 25.000 o 50.000 UI mensuales o trimestrales, no solo no han mostrado mayor eficacia en la prevención de fracturas, sino que en algunos análisis, como los de Sanders y colaboradores, se han asociado a un aumento paradójico de caídas y de fracturas, posiblemente por fluctuaciones séricas bruscas y por efectos sobre el sistema neuromuscular.
La formulación también importa. El calcifediol, o 25-hidroxivitamina D, presenta una vida media más larga y una absorción más estable, lo que puede ser ventajoso en pacientes con malabsorción, hepatopatía o cirugía bariátrica previa. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia sólida en prevención de fracturas se ha generado con colecalciferol, por lo que cambiar de molécula requiere asumir cierto grado de extrapolación clínica y considerar siempre el contexto individual del paciente.
Recomendaciones de las principales guías de práctica clínica
Las guías internacionales son, en general, cautas y tienden a coincidir más de lo que a veces se percibe. La USPSTF recomienda no suplementar de forma sistemática con vitamina D para prevenir fracturas en personas adultas sin déficit conocido, y aceptar la suplementación conjunta con calcio solo en pacientes institucionalizados con riesgo elevado. NICE comparte esa prudencia, desaconseja el cribado poblacional de déficit en personas sanas y limita la determinación analítica a pacientes con factores de riesgo identificables.
La Endocrine Society y la International Osteoporosis Foundation mantienen posiciones algo más favorables, aceptando la suplementación en mayores de 65 años cuando la exposición solar es claramente limitada, con objetivos de 25-hidroxivitamina D por encima de 20-30 ng/mL. La diferencia entre unas guías y otras suele residir más en el énfasis sobre la población diana y en los matices operativos que en la magnitud real del efecto esperado, que en todos los casos es modesta.
En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC y las recomendaciones de la SEIOMM comparten la idea de evitar el cribado universal y reservan la determinación analítica de 25-hidroxivitamina D para pacientes con factores de riesgo claros: institucionalización, osteoporosis ya diagnosticada, fractura previa por fragilidad, malnutrición, tratamiento crónico con corticoides o enfermedades que predisponen al déficit. El suplemento, cuando se indica, debe acompañarse de una cantidad adecuada de calcio dietético, idealmente a través de la alimentación habitual.
Aplicación práctica en la consulta de atención primaria
El primer paso razonable es dejar de medir la vitamina D a quien no la necesita. Solicitar 25-hidroxivitamina D de forma rutinaria en mayores sanos, en revisiones inespecíficas o sin un motivo clínico definido consume recursos, genera cascadas diagnósticas y conduce con frecuencia a suplementaciones innecesarias. La determinación debería reservarse a pacientes con fractura previa, osteoporosis diagnosticada, sospecha clínica fundada de osteomalacia o riesgo elevado de déficit por su situación basal.
Cuando se decide suplementar, conviene hacerlo junto con calcio cuando la ingesta dietética sea inferior a 800-1.000 mg al día, mantener dosis diarias en lugar de bolos intermitentes, y revisar la adherencia al cabo de unos meses. Resulta igualmente importante recordar a los pacientes, y a sus familias, que la vitamina D por sí sola no sustituye a otras medidas con mayor impacto sobre el riesgo de fractura: ejercicio regular de carga y resistencia adaptado a la edad, dieta rica en calcio y proteínas, abandono del tabaco, moderación del alcohol y revisión periódica de los fármacos que aumentan el riesgo de caídas, especialmente psicofármacos y antihipertensivos.
Para quienes deseen profundizar en la lectura crítica de los estudios sobre suplementación y envejecimiento, puede resultar útil complementar la formación habitual con recursos de lectura crítica que integren conceptos de medicina basada en pruebas con casos prácticos aplicados a la consulta de atención primaria.
Si atiendes a personas mayores de 65 años, esta revisión es solo una pieza más del puzzle clínico. Suscríbete al boletín del Rincón Docente de Medicina de Familia para recibir cada mes análisis comentados de guías, revisiones sistemáticas y controversias que afectan directamente a tu consulta, y comparte este artículo con quienes puedan aprovecharlo en su práctica diaria. La lectura crítica empieza por cuestionarse lo que siempre hemos hecho.