Manejo de la osteoporosis posmenopáusica en atención primaria: una ruta terapéutica actualizada
La osteoporosis es la enfermedad ósea más prevalente en mujeres mayores de 50 años y genera cada año en España decenas de miles de fracturas por fragilidad. La fractura de cadera, la vertebral y la de muñeca concentran la mayor parte de la morbimortalidad, con consecuencias funcionales que comprometen la autonomía y la calidad de vida. En este escenario, la atención primaria ocupa una posición estratégica: es donde se identifica el riesgo, donde se inicia la mayoría de las intervenciones y donde se coordina el seguimiento a largo plazo de una paciente que, en muchos casos, estará en tratamiento durante años.
La actualización de las guías clínicas en los últimos años ha modificado la secuencia terapéutica, incorporando criterios de inicio más personalizados, fármacos osteoformadores como segunda línea y nuevas evidencias sobre la duración y rotación de los tratamientos. Integrar estas novedades en la consulta diaria requiere un enfoque estructurado que combine estratificación del riesgo, decisiones compartidas con la paciente y un plan de seguimiento realista. Este artículo revisa la ruta terapéutica actual con un enfoque práctico para el médico de familia.
Epidemiología y carga de la enfermedad en mujeres posmenopáusicas
Se estima que aproximadamente el 30% de las mujeres posmenopáusicas españolas presentan osteoporosis densitométrica y que alrededor de la mitad sufrirá alguna fractura por fragilidad a lo largo de su vida. La fractura vertebral es la más frecuente y, con frecuencia, infradiagnosticada, mientras que la fractura de cadera concentra el mayor impacto en mortalidad y dependencia funcional. Más allá de las cifras, el impacto se extiende al conjunto del sistema sanitario, con ingresos prolongados, rehabilitación y pérdida de días de productividad en mujeres todavía activas.
La pérdida acelerada de masa ósea durante los primeros años posmenopáusicos, ligada al descenso estrogénico, se combina con factores modificables y no modificables que el médico de familia debe identificar de forma sistemática. Edad avanzada, antecedente familiar de fractura, bajo índice de masa corporal, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, glucocorticoides, artritis reumatoide e hipogonadismo son los más relevantes. Reconocerlos permite una intervención temprana, cuando todavía es posible modificar la trayectoria clínica de la enfermedad antes de la primera fractura.
Cribado, diagnóstico y umbral de intervención
La densitometría ósea mediante DXA central sigue siendo la técnica de referencia para confirmar el diagnóstico según los criterios de la OMS, con un T-score igual o inferior a −2,5 en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Sin embargo, el cribado no debe limitarse a la densitometría: la herramienta FRAX, adaptada a la población española, permite estimar el riesgo de fractura principal o de cadera a diez años combinando edad, antecedentes, factores clínicos y, opcionalmente, la densidad mineral ósea. Esto resulta especialmente útil en mujeres con osteopenia, donde la decisión de tratar no es automática.
El inicio del tratamiento farmacológico se justifica cuando el riesgo de fractura principal a diez años supera el 20% o el de fractura de cadera el 3%, o bien cuando existe una fractura por fragilidad previa, un T-score inferior a −2,5 con factores de riesgo asociados, o tratamientos prolongados con glucocorticoides en dosis superiores a 5 mg de prednisona al día. En estos escenarios conviene registrar la indicación, el fármaco elegido y los objetivos pactados con la paciente, lo que mejora la adherencia y reduce el abandono terapéutico, uno de los principales problemas del manejo a largo plazo.
Medidas higiénico-dietéticas: calcio, vitamina D y ejercicio
Aunque el tratamiento farmacológico es el eje central en mujeres de alto riesgo, las medidas no farmacológicas siguen siendo indispensables y nunca deben relegarse. La ingesta diaria recomendada de calcio se sitúa en torno a 1000-1200 mg, procedente prioritariamente de la dieta (lácteos, verduras de hoja verde, frutos secos, sardinas). Solo cuando la dieta es insuficiente se añaden suplementos, preferentemente en dosis de 500-600 mg repartidas, ya que la absorción fraccionada es más eficiente que las dosis únicas elevadas, que pueden asociarse a peor tolerancia digestiva.
La vitamina D requiere una atención particular en nuestro contexto geográfico, especialmente durante los meses de invierno y en personas mayores con menor exposición solar. Mantener concentraciones séricas de 25-OH vitamina D por encima de 30 ng/mL se asocia a un mejor remodelado óseo y a una reducción del riesgo de caídas. El médico de familia puede solicitar esta determinación dentro del estudio inicial, sobre todo en mayores de 65 años, institucionalizados o con osteoporosis confirmada.
El ejercicio físico adaptado es la tercera pieza fundamental. Los programas de carga y resistencia progresivas, junto con ejercicios de equilibrio y fortalecimiento de la musculatura proximal, han demostrado reducir el riesgo de caída y fractura. Caminar 30 minutos cinco días por semana, subir escaleras y practicar tai-chi o pilates adaptado son recomendaciones realistas que pueden pactarse con la paciente y revisarse en consulta, adaptándolas a comorbilidades como artrosis o insuficiencia cardiaca.
Tratamiento farmacológico de primera línea
Los bifosfonatos orales (alendronato y risedronato) siguen siendo la opción de primera línea en la mayoría de las guías por su perfil de eficacia, seguridad y coste. El alendronato semanal y el risedronato mensual o semanal han demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluida la de cadera para el primero. La correcta administración (en ayunas, con agua, sin acostarse 30-45 minutos) y la revisión periódica de la tolerancia digestiva son claves para mantener la adherencia, que a cinco años ronda solo el 30-50%.
El ácido zoledrónico intravenoso anual es una alternativa eficaz cuando existe intolerancia oral, mala adherencia, disfagia o polifarmacia que dificulte el cumplimiento. Por su parte, el denosumab, un anticuerpo monoclonal anti-RANKL administrado semestralmente por vía subcutánea, ha mostrado superioridad frente a los bifosfonatos orales en aumento de densidad mineral ósea, aunque presenta dos particularidades relevantes: su efecto es completamente reversible al suspenderlo, por lo que requiere un bifosfonato de transición posterior, y se asocia con mayor riesgo de hipocalcemia en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos, como raloxifeno, quedan reservados para pacientes jóvenes posmenopáusicas con riesgo predominante de fractura vertebral y sin antecedentes tromboembólicos. No son la opción preferente en mayores con riesgo elevado de fractura de cadera, pero pueden ser útiles en perfiles seleccionados con comorbilidad mamaria, dado su efecto favorable sobre el tejido mamario.
Segunda línea y fracasos terapéuticos
Cuando fracasa una primera línea, definida por una nueva fractura por fragilidad, pérdida significativa de densidad mineral ósea o imposibilidad de mantener el tratamiento, el siguiente paso son los fármacos osteoformadores. Teriparatida y abaloparatida, análogos de la parathormona, estimulan la formación ósea y están indicados en osteoporosis grave, con múltiples fracturas vertebrales o tratamiento prolongado con glucocorticoides. Su uso está limitado a 24 meses por la posible acumulación ósea, tras los cuales se debe continuar con un antirresortivo para consolidar las ganancias obtenidas.
Romosozumab, un anticuerpo monoclonal anti-esclerostina con doble efecto anabólico y antirresortivo, ha supuesto un cambio relevante en el algoritmo terapéutico de los últimos años. Indicado en osteoporosis posmenopáusica grave, consigue incrementos rápidos de densidad mineral ósea en cadera y columna durante los 12 meses de tratamiento, tras los cuales se continúa con un antirresortivo para mantener el beneficio. Su principal precaución es la contraindicación en pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio o ictus, por lo que la evaluación cardiovascular previa es obligada antes de iniciar el fármaco.
La elección entre teriparatida y romosozumab depende de la financiación, las comorbilidades y la disponibilidad, pero ambos comparten un principio común: la terapia secuencial. Iniciar un anabólico seguido de un antirresortivo potente aprovecha una ventana de oportunidad y modifica la historia natural de la enfermedad en pacientes de alto riesgo.
Seguimiento, adherencia y criterios de derivación
El seguimiento debe combinar controles clínicos, analíticos y, según el caso, densitométricos. Una analítica con calcio, fosfato, función renal, 25-OH vitamina D y marcadores de remodelado óseo (CTX sérico o P1NP) aporta información útil para confirmar la respuesta al tratamiento. La densitometría de control se solicita generalmente cada dos o tres años, salvo en pacientes con glucocorticoides o fracturas recurrentes, donde puede adelantarse para reforzar la adherencia o reconsiderar la estrategia terapéutica.
En la consulta, conviene identificar barreras específicas: miedo a los efectos adversos, desconfianza en los medicamentos prolongados, síntomas gastrointestinales, polifarmacia o simplemente olvido. El uso de pastilleros, la educación sobre la administración correcta del alendronato, las llamadas de refuerzo desde enfermería y el registro estructurado en la historia clínica mejoran las tasas de continuidad. La decisión compartida sobre la duración del tratamiento, entre 3 y 5 años para los bifosfonatos con reevaluación posterior, es un componente central del autocuidado.
La derivación a atención especializada se reserva para osteoporosis grave con fracturas recurrentes, fractura atípica de fémur sospechada, osteonecrosis mandibular, sospecha de enfermedad subyacente como mieloma o hiperparatiroidismo, o necesidad de fármacos anabólicos fuera del ámbito de financiación habitual. Una hoja de interconsulta bien elaborada, con el FRAX, la lista de tratamientos previos y la DXA, facilita enormemente la coordinación entre niveles asistenciales y evita duplicidades.
| Grupo farmacológico | Fármaco representativo | Vía y pauta | Indicación preferente | Precauciones principales |
|---|---|---|---|---|
| Bifosfonatos orales | Alendronato, risedronato | Oral, semanal o mensual | Primera línea general | Administrar en ayunas, revisar tolerancia digestiva |
| Bifosfonato intravenoso | Ácido zoledrónico | Perfusión anual | Intolerancia oral, mala adherencia | Síndrome seudogripal, hipocalcemia |
| Anticuerpo anti-RANKL | Denosumab | Subcutánea semestral | Fallo o contraindicación de bifosfonatos | No suspender sin transición a bifosfonato |
| SERM | Raloxifeno | Oral diaria | Mujer joven, riesgo vertebral | Tromboembolismo, sofocos |
| Anabólicos (PTH) | Teriparatida, abaloparatida | Subcutánea diaria, 24 meses | Osteoporosis grave, glucocorticoides | Hipercalcemia, no repetir ciclos |
| Anti-esclerostina | Romosozumab | Subcutánea mensual, 12 meses | Osteoporosis grave con alto riesgo de fractura | Contraindicado en IAM e ictus reciente |
Elegir el primer fármaco es solo el primer paso de un proceso que se prolonga durante años. En la consulta de familia, la mejor herramienta sigue siendo una buena conversación: explicar los riesgos con claridad, adaptar el plan a la vida real de cada paciente y revisar periódicamente la indicación. Esa atención continua es lo que convierte una prescripción en una intervención eficaz. Cuando surjan dudas sobre otros procesos clínicos que también preocupan a las pacientes, desde infecciones recurrentes hasta cuestiones de salud general, existen recursos divulgativos fiables que pueden complementar la consulta, como información detallada sobre salud femenina que las propias pacientes suelen consultar tras la visita.