Dispepsia funcional en atención primaria: evidencia y limitaciones

La dispepsia representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de medicina de familia. Hasta un 20-25% de los adultos refiere síntomas dispépticos a lo largo de un año, y solo una minoría acabará siendo investigada mediante endoscopia digestiva alta. Dentro de este amplio grupo, la dispepsia funcional —definida por los criterios de Roma IV como la presencia de síntomas atribuibles a la región gastroduodenal sin causa orgánica identificable— concentra la mayor parte de los casos. La heterogeneidad clínica, la elevada respuesta al placebo en los ensayos y la escasez de biomarcadores objetivos hacen que su abordaje siga siendo un terreno en el que conviven la práctica clínica consolidada y la incertidumbre.

Se revisan a continuación las medidas higiénico-dietéticas, el papel de los inhibidores de la bomba de protones, las alternativas farmacológicas —procinéticos, neuromoduladores, erradicación de Helicobacter pylori— y los criterios de seguimiento y derivación. La intención es separar las recomendaciones respaldadas por revisiones sistemáticas y metaanálisis de las que descansan en la tradición clínica, identificando también los principales vacíos de evidencia que aún condicionan la toma de decisiones en la consulta del médico de familia.

Reconocer el cuadro y descartar señales de alarma

Antes de plantear cualquier tratamiento, la primera tarea del médico de familia es encuadrar correctamente el problema. Los criterios de Roma IV definen la dispepsia funcional como la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: sensación de plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor epigástrico o ardor, durante al menos ocho semanas en los últimos seis meses, sin evidencia de enfermedad estructural que los justifique. Los subtipos —síndrome de distrés posprandial y síndrome de dolor epigástrico— tienden a solaparse en la práctica, y su utilidad para guiar el tratamiento de forma diferenciada es limitada.

La evaluación inicial debe centrarse en la búsqueda activa de signos y síntomas de alarma: pérdida de peso no intencionada, disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, vómitos persistentes, edad de inicio superior a 55-60 años con síntomas de novo o antecedentes familiares de neoplasia digestiva. Cuando aparecen, la derivación preferente para endoscopia digestiva alta está claramente indicada. En ausencia de estos datos, las pruebas complementarias de rutina (hemograma, bioquímica básica) aportan un rendimiento diagnóstico bajo, pero resultan razonables para descartar causas frecuentes como anemia ferropénica o hipercalcemia y para reforzar la confianza diagnóstica del paciente.

Un aspecto frecuentemente infravalorado es la explicación al paciente. Nombrar el trastorno, transmitir que se trata de una entidad benigna pero real, y exponer la estrategia terapéutica reduce la ansiedad y mejora la adherencia. La relación entre síntomas dispépticos y factores psicológicos —ansiedad, estrés, depresión— está bien documentada, aunque la dirección causal no siempre es clara. Incorporar esta dimensión desde la primera visita evita que el tratamiento se reduzca a una sucesión de prescripciones farmacológicas que se abandonan al primer mes.

Medidas higiénico-dietéticas: qué dice realmente la evidencia

Es habitual recomendar fraccionar la ingesta en cinco o seis comidas de pequeño volumen, evitar las comidas copiosas y ricas en grasa, reducir el alcohol, el tabaco y el café, y mantener un peso saludable. Sin embargo, la base que sostiene estas recomendaciones es sorprendentemente escasa. Las revisiones sistemáticas sobre modificaciones dietéticas específicas en dispepsia funcional son limitadas, con ensayos pequeños, heterogéneos y a menudo no cegados. Las dietas bajas en FODMAP han mostrado algún beneficio en pacientes con síndrome de intestino irritable asociado, pero la extrapolación a la dispepsia aislada debe hacerse con cautela y nunca como medida única.

Donde la evidencia es algo más consistente es en tres áreas concretas. En primer lugar, la obesidad se asocia a una mayor prevalencia de síntomas, y la pérdida ponderal puede acompañarse de mejoría clínica. En segundo lugar, el consumo elevado de grasa enlentece el vaciamiento gástrico y agrava la plenitud posprandial; su reducción suele percibirse como útil por los propios pacientes. En tercer lugar, dejar de fumar, además de sus beneficios cardiovasculares y oncológicos, se asocia a una disminución de los síntomas dispépticos en estudios observacionales.

Aunque la magnitud del efecto de estas medidas es modesta y rara vez se traduce en remisión completa, su bajo coste, la ausencia de efectos adversos y la coherencia fisiopatológica las convierten en una recomendación razonable. Comunicarlas como parte de un plan global —y no como sustituto del tratamiento farmacológico cuando este está indicado— mejora la satisfacción del paciente y la percepción de control sobre su enfermedad.

Inhibidores de la bomba de protones como primera línea

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son, con diferencia, los fármacos más estudiados en la dispepsia funcional. Los metaanálisis disponibles muestran una ventaja estadísticamente significativa frente a placebo, con un número necesario a tratar (NNT) que oscila entre 7 y 10 para conseguir un alivio sintomático clínicamente relevante. El efecto es algo más marcado en los pacientes con síndrome de dolor epigástrico que en aquellos con predominio de síntomas posprandiales, y parece independiente de la presencia de reflujo gastroesofágico documentado.

En la práctica, dosis estándar de omeprazol (20 mg) o equivalente, administradas antes del desayuno, durante 4-8 semanas, es la pauta más aceptada. No hay evidencia sólida de que dosis más altas aporten beneficio adicional en ausencia de enfermedad por reflujo o úlcera. La respuesta debe evaluarse a las cuatro semanas; si no hay mejoría, una segunda escalada —aumentar dosis, cambiar de molécula o añadir dosis nocturna— puede intentarse antes de considerar el caso como refractario al tratamiento con IBP.

Las limitaciones, sin embargo, son importantes. La respuesta al placebo en los ensayos alcanza el 30-50%, lo que reduce el margen de beneficio absoluto. El uso prolongado de IBP se asocia a riesgos bien establecidos —infecciones por Clostridioides difficile, neumonía adquirida en la comunidad, déficit de magnesio y calcio, fracturas óseas, posible déficit de vitamina B12— que obligan a utilizarlos durante el menor tiempo posible y a reevaluar periódicamente la indicación. En pacientes mayores, polimedicados o con comorbilidad renal, el balance riesgo-beneficio debe revisarse de forma individualizada.

Alternativas farmacológicas: procinéticos, neuromoduladores y erradicación

Cuando los IBP no son suficientes o no se toleran, existen otras opciones con grados variables de respaldo. Los procinéticos clásicos —metoclopramida, domperidona, cinitaprida— han mostrado cierta eficacia en metaanálisis, especialmente en síntomas posprandiales, pero su uso está limitado por los efectos adversos. La metoclopramida puede producir síntomas extrapiramidales, sobre todo en mayores de 65 años y con uso prolongado. La domperidona se asocia a riesgo de arritmias ventriculares, y su empleo en España está restringido a dosis bajas y tratamientos cortos. La acotiamida, ampliamente utilizada en Japón, no está disponible en la mayoría de países occidentales.

Los neuromoduladores —fundamentalmente antidepresivos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina 10-25 mg) y, en menor medida, ISRS como paroxetina o sertralina— cuentan con una evidencia creciente. Una revisión Cochrane encontró un beneficio modesto pero significativo frente a placebo, con un NNT cercano a 6. El efecto parece independiente de la presencia de depresión, lo que sugiere un mecanismo analgésico visceral más que psicofarmacológico. La tolerancia es generalmente buena, aunque la sequedad bucal y el estreñimiento pueden limitar la adherencia. Su uso requiere explicar bien al paciente la indicación para evitar confusiones y para mejorar la continuidad del tratamiento.

La estrategia de «test and treat» para Helicobacter pylori en pacientes dispépticos menores de 55-60 años sin signos de alarma es otra intervención con evidencia robusta. La erradicación produce mejoría sintomática en aproximadamente uno de cada doce pacientes tratados (NNT cercano a 12), una cifra modesta pero relevante si se tiene en cuenta el bajo riesgo del procedimiento y el beneficio adicional de reducir el riesgo de úlcera péptica y cáncer gástrico a largo plazo. La confirmación de la erradicación mediante prueba del aliento o test de antígeno en heces debe considerarse de forma individualizada, sobre todo en pacientes con síntomas persistentes tras el tratamiento.

Seguimiento, derivación y vacíos de evidencia

La mayoría de los pacientes con dispepsia funcional pueden ser controlados en atención primaria sin necesidad de derivación especializada. Una visita de revisión a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento permite evaluar la respuesta, ajustar dosis y reforzar las medidas higiénico-dietéticas. Si los síntomas persisten a pesar de un IBP a dosis adecuada, se puede considerar añadir un neuromodulador o, en su defecto, un procinético de uso corto, individualizando según comorbilidad y perfil de riesgo. La derivación a gastroenterología está indicada ante la aparición de nuevos signos de alarma, en pacientes mayores con síntomas de novo, cuando fracasan dos líneas de tratamiento o cuando se plantea repetir la endoscopia digestiva alta.

La investigación en dispepsia funcional avanza hacia una mejor caracterización fenotípica y hacia el desarrollo de tratamientos dirigidos a mecanismos específicos —acomodación gástrica, hipersensibilidad visceral, inflamación duodenal de bajo grado—. Mientras tanto, la práctica clínica debe moverse en un terreno donde la evidencia es útil pero incompleta: la heterogeneidad de los ensayos, la falta de criterios de respuesta estandarizados y la ausencia de biomarcadores objetivos siguen siendo limitaciones relevantes. La decisión terapéutica debe construirse con el paciente, explicando beneficios esperables, incertidumbres y riesgos, y revisando periódicamente la necesidad de mantener cada intervención en el tiempo.

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