Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) ha dejado de ser una entidad definida por la ausencia de una fracción de eyección reducida. Es un síndrome clínico complejo, frecuente en personas mayores, con hipertensión arterial, obesidad, diabetes, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica o enfermedad pulmonar. La fracción de eyección suele ser igual o superior al 50 %, pero el corazón presenta alteraciones de la relajación, aumento de las presiones de llenado o una reserva funcional limitada.
Durante años, el tratamiento se apoyó principalmente en controlar la congestión y las enfermedades asociadas. La evidencia reciente ha modificado este enfoque, sobre todo con la llegada de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Aun así, no existe una estrategia única capaz de corregir todos los mecanismos implicados ni de sustituir la valoración clínica individual.
En atención primaria, el objetivo es reconocer el síndrome, confirmar que los síntomas no obedecen a otra causa, aliviar la disnea y el edema, reducir las descompensaciones y coordinar el seguimiento. También es esencial evitar tratamientos de bajo valor y revisar periódicamente la función renal, la presión arterial, el peso y la tolerancia farmacológica.
Confirmar el síndrome antes de tratar
El diagnóstico requiere integrar síntomas y signos de insuficiencia cardíaca con datos objetivos de alteración estructural o funcional. La disnea de esfuerzo, la ortopnea, los edemas maleolares y la fatiga son frecuentes, pero poco específicos. La obesidad, la anemia, la enfermedad pulmonar, la inactividad física y la fibrilación auricular pueden producir una presentación similar.
El ecocardiograma permite valorar hipertrofia ventricular izquierda, tamaño de la aurícula izquierda, función diastólica, valvulopatías y presión pulmonar estimada. Los péptidos natriuréticos ayudan a aumentar o reducir la probabilidad diagnóstica, aunque un resultado bajo no excluye la enfermedad en personas con obesidad. En presencia de fibrilación auricular, sus concentraciones pueden ser más elevadas sin que exista una relación lineal con la gravedad.
Conviene descartar isquemia, enfermedad valvular significativa, amiloidosis cardíaca, pericarditis constrictiva y otras causas de disnea. Una pared ventricular muy engrosada, hipotensión ortostática, neuropatía, proteinuria o antecedentes familiares deben hacer considerar una cardiopatía infiltrativa. La etiqueta de IC-FEp no debería emplearse como explicación automática para cualquier disnea con ecocardiograma aparentemente normal.
Aliviar la congestión y proteger los riñones
Los diuréticos de asa son el tratamiento más eficaz para reducir rápidamente la congestión. Furosemida, torasemida o bumetanida deben ajustarse a la respuesta clínica, el peso, la presión arterial y la función renal. El objetivo no es alcanzar una dosis fija, sino mantener euvolemia con la menor exposición necesaria. La pérdida excesiva de volumen puede provocar hipotensión, deterioro renal, hiponatremia o hipopotasemia.
En una descompensación, puede ser necesario aumentar temporalmente la dosis y revisar la adherencia, el consumo de sal, los antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos que favorezcan la retención hidrosalina. Si existe resistencia diurética, la combinación secuencial con una tiazida o un tiazida-like requiere vigilancia estrecha de sodio, potasio, magnesio y creatinina. En el paciente estable, el peso diario y un plan escrito de actuación ante un aumento rápido pueden facilitar la consulta precoz.
La restricción intensa de sal o líquidos no ofrece el mismo beneficio para todas las personas y puede empeorar la nutrición o la calidad de vida. Es preferible individualizarla según congestión, hiponatremia, enfermedad renal y hábitos alimentarios. Una alimentación basada en productos poco procesados suele ser más útil que imponer prohibiciones difíciles de mantener.
El lugar central de los inhibidores SGLT2
Empagliflozina y dapagliflozina han demostrado reducir el riesgo combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular en personas con fracción de eyección preservada o levemente reducida. El beneficio se observa con independencia de la presencia de diabetes y parece estar impulsado principalmente por menos ingresos hospitalarios. Por ello, actualmente constituyen la intervención farmacológica con mayor consistencia para modificar el curso de este fenotipo.
Pueden iniciarse en pacientes clínicamente estables, incluidos muchos con enfermedad renal crónica, siempre que se respete la ficha técnica y se valore el filtrado glomerular. Es habitual observar un descenso inicial pequeño y reversible del filtrado, que no debe confundirse automáticamente con toxicidad renal. Antes de prescribir conviene revisar volemia, riesgo de infecciones genitales, antecedentes de cetoacidosis y situaciones de ayuno prolongado.
La educación es parte del tratamiento: suspender temporalmente el fármaco ante enfermedad aguda grave, vómitos persistentes, deshidratación o cirugía programada según el protocolo local. En personas tratadas con diuréticos, puede ser necesario reevaluar el volumen y reducir la dosis del diurético si aparecen mareo, hipotensión o signos de hipovolemia.
Qué hacer con el resto del tratamiento cardiovascular
El control de la presión arterial es una de las intervenciones más importantes. La elección entre inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina, antagonistas del calcio o betabloqueantes debe responder a las comorbilidades y a la tolerancia. Estos fármacos son útiles para hipertensión, cardiopatía isquémica o arritmias, pero no han demostrado de forma uniforme reducir la mortalidad específica de la IC-FEp.
Sacubitrilo/valsartán mostró resultados globales neutros en PARAGON-HF para el objetivo principal, aunque se observaron señales de mayor beneficio en mujeres y en pacientes con fracción de eyección en el extremo inferior del rango preservado. No debe considerarse una sustitución automática de los iSGLT2 ni indicarse sin valorar presión arterial, función renal y potasio. Su uso puede ser razonable en perfiles seleccionados y bajo seguimiento clínico.
La espironolactona tampoco ofrece una respuesta sencilla. TOPCAT no demostró una reducción significativa del objetivo primario en el conjunto de participantes, aunque disminuyeron las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en algunos análisis y existieron diferencias geográficas relevantes. Puede contemplarse en pacientes seleccionados, especialmente con congestión persistente o fracción de eyección cercana al límite inferior, si el potasio y el filtrado glomerular lo permiten. La hiperpotasemia y el deterioro renal obligan a controlar analítica tras el inicio y después de cada ajuste.
| Intervención | Beneficio esperado | Precauciones y seguimiento |
|---|---|---|
| iSGLT2 | Menos hospitalizaciones y mejoría clínica, con o sin diabetes | Función renal, volemia, infecciones genitales y enfermedad aguda |
| Diurético de asa | Alivio de edema, disnea y congestión | Peso, presión arterial, sodio, potasio, magnesio y creatinina |
| Espironolactona | Posible reducción de ingresos en pacientes seleccionados | Hiperpotasemia, filtrado glomerular y revisión analítica precoz |
| Sacubitrilo/valsartán | Beneficio posible en fracción de eyección más baja dentro del rango preservado | Hipotensión, función renal y potasio |
| Betabloqueante | Control de frecuencia, angina o hipertensión | Bradicardia, fatiga y ausencia de indicación en ritmo sinusal estable |
| Anticoagulación | Prevención del ictus en fibrilación auricular según riesgo | Riesgo hemorrágico, función renal y adherencia |
Los betabloqueantes deben reservarse para indicaciones claras, como fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, angina, infarto previo o hipertensión. En ritmo sinusal, no hay evidencia suficiente para utilizarlos de manera sistemática solo por el diagnóstico de IC-FEp. La digoxina puede tener un papel muy limitado en el control de frecuencia, con especial cuidado en personas mayores y con insuficiencia renal.
Tratar las comorbilidades que mantienen la enfermedad
La fibrilación auricular es frecuente y puede empeorar de forma importante la tolerancia al ejercicio al perderse la contracción auricular. La decisión entre control de frecuencia y control del ritmo depende de síntomas, duración de la arritmia, edad, comorbilidades y posibilidades de cardioversión o ablación. La anticoagulación debe basarse en la estimación validada del riesgo tromboembólico, sin asumir que la fracción de eyección preservada elimina el riesgo de ictus.
La obesidad merece una intervención específica. La pérdida de peso, el ejercicio supervisado y el tratamiento nutricional pueden mejorar disnea, capacidad funcional y calidad de vida. Semaglutida y otros agonistas del receptor GLP-1 han mostrado beneficios en personas con obesidad e IC-FEp, especialmente sobre peso y síntomas, aunque la indicación debe ajustarse a las características del paciente y la evidencia sobre resultados cardiovasculares duros continúa evolucionando. No son un sustituto de los iSGLT2 ni de los diuréticos cuando existe congestión.
La diabetes, la enfermedad renal crónica, la apnea obstructiva del sueño, la anemia y la enfermedad coronaria requieren un abordaje coordinado. En pacientes con enfermedad pulmonar, es importante no atribuir toda la disnea al corazón; la valoración de la EPOC y de sus exacerbaciones debe seguir criterios propios. La revisión de corticoides sistémicos recuerda la importancia de ajustar la duración del tratamiento y limitar exposiciones que pueden favorecer hiperglucemia, retención de líquidos o debilidad muscular.
Incorporar ejercicio, educación y seguimiento
La rehabilitación cardíaca y el ejercicio aeróbico progresivo mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida, incluso cuando no se modifica de manera relevante la fracción de eyección. El plan debe adaptarse a la edad, el estado funcional, la fragilidad y la presencia de enfermedad pulmonar o musculoesquelética. Caminar, pedalear o realizar entrenamiento de fuerza ligero puede ser útil si se inicia gradualmente y se vigilan los síntomas.
La educación sanitaria debe centrarse en señales concretas: aumento rápido de peso, mayor necesidad de almohadas, edema progresivo, reducción marcada de la diuresis, mareo o fatiga inusual. También conviene revisar vacunas, consumo de alcohol, tabaquismo, fármacos sin receta y adherencia. Los antiinflamatorios no esteroideos, las tiazolidinedionas y algunos tratamientos que favorecen la retención de líquidos pueden precipitar una descompensación.
Un seguimiento estructurado permite revisar objetivos y evitar la inercia terapéutica. Tras iniciar o modificar un iSGLT2, un antagonista mineralocorticoide o un bloqueador del sistema renina-angiotensina, deben programarse controles de presión arterial, función renal y electrolitos. En cada visita es útil valorar síntomas, clase funcional, peso, congestión, ritmo cardíaco y capacidad para realizar actividades cotidianas.
Decisiones prácticas para atención primaria
La evidencia debe traducirse en decisiones proporcionales al riesgo y a las preferencias de cada persona. La edad avanzada, la fragilidad, la polifarmacia y la función renal no son razones automáticas para renunciar a tratamientos eficaces, pero sí exigen empezar con prudencia, explicar los objetivos y establecer cuándo contactar con el equipo sanitario.
- Confirmar el diagnóstico con clínica, péptidos natriuréticos y ecocardiograma, sin olvidar causas alternativas de disnea.
- Utilizar un iSGLT2 en pacientes elegibles y estables, con educación sobre deshidratación y enfermedad aguda.
- Ajustar el diurético a la congestión real, evitando tanto la infradosificación como la hipovolemia.
- Tratar hipertensión, fibrilación auricular, obesidad, diabetes, enfermedad renal y apnea del sueño de forma integrada.
- Revisar potasio, creatinina, presión arterial, peso, adherencia y fármacos potencialmente perjudiciales después de cada cambio relevante.
La fracción de eyección preservada no debe conducir a una prescripción automática de todos los fármacos disponibles. La estrategia más sólida combina un diagnóstico bien fundamentado, iSGLT2 cuando estén indicados, diuréticos para la congestión, control de factores de riesgo y seguimiento cercano. Llevar este enfoque a la consulta permite detectar antes las descompensaciones y concentrar el tratamiento en lo que aporta beneficio clínico real.