Ácido acetilsalicílico en prevención cardiovascular primaria
El ácido acetilsalicílico ha ocupado durante décadas un lugar ambiguo en la prevención cardiovascular. Su efecto antiagregante reduce la formación de trombos, una propiedad claramente beneficiosa después de un infarto, un ictus isquémico o una intervención coronaria. Sin embargo, cuando se prescribe a personas que todavía no han presentado enfermedad cardiovascular, el beneficio esperado es menor y debe sopesarse frente al riesgo hemorrágico.
La prevención primaria incluye a pacientes sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o procedimientos de revascularización. En este contexto, la decisión no puede basarse únicamente en la edad, la diabetes o una cifra elevada de riesgo cardiovascular. También importan la probabilidad absoluta de sufrir un evento, la predisposición al sangrado, las preferencias individuales y la calidad de las medidas preventivas ya instauradas.
Los ensayos contemporáneos han modificado la percepción tradicional de este tratamiento. Las estatinas, el control de la presión arterial, el abandono del tabaco y una alimentación saludable han reducido el riesgo basal de muchas poblaciones estudiadas. Al disminuir ese riesgo inicial, el margen para que una intervención preventiva aporte un beneficio clínicamente relevante se hace más estrecho.
La evidencia actual favorece un uso muy selectivo, con especial cautela en personas mayores y en quienes presentan factores de riesgo hemorrágico. La prescripción rutinaria en adultos sanos no está respaldada por los principales estudios ni por las guías recientes. En atención primaria, revisar indicaciones antiguas y deprescribir cuando el balance se ha vuelto desfavorable forma parte de una práctica segura.
| Evidencia | Población principal | Resultado cardiovascular | Daño principal | Lectura clínica |
|---|---|---|---|---|
| ARRIVE | Adultos con riesgo cardiovascular moderado, sin diabetes | Sin reducción significativa de eventos | Más sangrado gastrointestinal | El riesgo real era menor del previsto |
| ASCEND | Personas con diabetes sin enfermedad cardiovascular | Menos eventos vasculares graves | Más hemorragias mayores | Beneficio y daño de magnitud similar |
| ASPREE | Adultos de 70 años o más, inicialmente sanos | Sin beneficio cardiovascular claro | Más hemorragia mayor y posible señal de mortalidad | No iniciar de forma rutinaria en edad avanzada |
| Metaanálisis contemporáneos | Poblaciones de prevención primaria | Beneficio absoluto pequeño | Incremento consistente del sangrado | Decisión individualizada y prudente |
Qué distingue la prevención primaria
La prevención primaria intenta evitar el primer evento cardiovascular clínico. La prevención secundaria, en cambio, se dirige a pacientes que ya han presentado una enfermedad aterosclerótica manifiesta. Esta distinción es decisiva: un mismo fármaco puede tener una relación beneficio-riesgo favorable después de un infarto y ser poco apropiado antes de que ocurra el primer episodio.
En prevención primaria, el ácido acetilsalicílico disminuye algunos infartos no mortales y determinados eventos isquémicos, pero el efecto absoluto suele ser discreto. El fármaco no elimina la aterosclerosis ni corrige sus causas principales. La hipertensión, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física y la diabetes continúan requiriendo intervenciones específicas.
El beneficio absoluto depende del riesgo cardiovascular basal. Una reducción relativa parecida produce más eventos evitados cuando el riesgo inicial es alto. Por esa razón, la valoración debe incorporar edad, presión arterial, colesterol, tabaquismo, diabetes, función renal y antecedentes familiares, utilizando una herramienta validada en el entorno clínico correspondiente. El cálculo estimado orienta, pero no sustituye el juicio clínico.
Qué aportan los ensayos recientes
El estudio ARRIVE incluyó adultos considerados de riesgo cardiovascular moderado, aunque la tasa de eventos observada fue inferior a la esperada. El ácido acetilsalicílico no redujo de forma significativa el desenlace cardiovascular principal en el análisis por intención de tratar. Sí aumentó el sangrado gastrointestinal, generalmente no grave, lo que evidenció la dificultad de identificar grupos aparentemente sanos con un riesgo aterotrombótico suficientemente elevado.
En ASCEND participaron personas con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida. Se observó una reducción de eventos vasculares graves, pero acompañada de un aumento de hemorragias mayores. El número de episodios evitados fue aproximadamente comparable al número de sangrados provocados. La diabetes, por sí sola, no justificó una recomendación general para utilizar este tratamiento.
ASPREE aportó información especialmente relevante para adultos de edad avanzada. En personas de 70 años o más, sin enfermedad cardiovascular establecida, no se identificó una ventaja cardiovascular clara. El tratamiento aumentó la hemorragia mayor y se observó una señal desfavorable en mortalidad global. Aunque algunos resultados requieren interpretación cuidadosa, el conjunto de datos desaconseja iniciar ácido acetilsalicílico de forma rutinaria en este grupo.
El balance entre beneficio y daño
El principal perjuicio es la hemorragia, especialmente digestiva e intracraneal. El riesgo no es uniforme: aumenta con la edad, los antecedentes de úlcera o sangrado, la hipertensión mal controlada, la enfermedad renal crónica, el consumo de alcohol y la asociación con anticoagulantes, otros antiagregantes, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides. También deben revisarse fármacos que puedan potenciar el riesgo hemorrágico.
Los inhibidores de la bomba de protones pueden reducir parte del sangrado digestivo alto en pacientes seleccionados, pero no neutralizan todos los efectos adversos ni convierten una indicación débil en una indicación sólida. Tampoco protegen frente a la hemorragia intracraneal. Añadir un protector gástrico debe responder a una valoración clínica concreta, no utilizarse como argumento para mantener indefinidamente el antiagregante.
Los metaanálisis que integran los ensayos modernos muestran una reducción pequeña de eventos cardiovasculares graves, compensada en gran medida por un incremento de hemorragias mayores. El balance medio puede parecer neutro, pero las cifras poblacionales no deben aplicarse mecánicamente a cada persona. En un paciente con riesgo aterosclerótico muy alto y bajo riesgo hemorrágico, el beneficio puede superar el daño; en otro con riesgo moderado y antecedentes de sangrado, la decisión puede ser claramente desfavorable.
Personas mayores y pacientes con diabetes
La edad avanzada concentra dos fenómenos simultáneos: aumenta el riesgo de infarto e ictus, pero también la fragilidad vascular, la polifarmacia y la probabilidad de sangrado. Por ello, la edad no debe entenderse como una indicación automática. Las recomendaciones actuales suelen desaconsejar el inicio en adultos mayores, especialmente cuando existen factores de vulnerabilidad o una expectativa de beneficio limitada.
En quienes ya toman ácido acetilsalicílico desde hace años, conviene distinguir entre iniciar y continuar. Suspender un tratamiento establecido no debe hacerse de manera automática, sobre todo si existen dudas sobre una enfermedad cardiovascular previa o una indicación secundaria inadvertida. La revisión debe confirmar el motivo original, comprobar la adherencia y estimar de nuevo el riesgo isquémico y hemorrágico.
La diabetes aumenta el riesgo cardiovascular, pero los resultados de ASCEND indican que no basta para recomendar antiagregación universal. El control intensivo de la presión arterial, el tratamiento hipolipemiante cuando está indicado, la protección renal y la intervención sobre el estilo de vida tienen una prioridad preventiva mayor. La presencia de albuminuria, enfermedad renal o múltiples factores de riesgo puede modificar la conversación, aunque no elimina la necesidad de valorar el sangrado.
La comorbilidad respiratoria también exige una visión global de la medicación y del riesgo. En pacientes con EPOC, por ejemplo, la evaluación de comorbilidades en EPOC ayuda a evitar decisiones aisladas y a reconocer hipertensión, cardiopatía, insuficiencia renal o tratamientos concomitantes que alteren el balance clínico.
Cómo trasladar la evidencia a la consulta
Antes de prescribir, hay que confirmar que el paciente se encuentra realmente en prevención primaria. Un antecedente remoto de síndrome coronario, una angioplastia, una endarterectomía carotídea o un ictus puede no aparecer en el motivo actual de consulta y cambiar por completo la indicación. También conviene verificar si el paciente confunde el ácido acetilsalicílico con otros analgésicos o si lo está tomando por recomendación informal.
La siguiente etapa consiste en estimar el riesgo cardiovascular global y revisar los factores modificables. La conversación debe incluir cifras de presión arterial, perfil lipídico, tabaquismo, actividad física, peso, dieta y tratamiento de la diabetes. Si el riesgo se aborda adecuadamente con medidas de mayor impacto, la necesidad de añadir un antiagregante suele disminuir.
Después hay que explorar el riesgo hemorrágico mediante antecedentes y medicación. Una hemorragia digestiva previa, anemia sin causa aclarada, trombocitopenia, hepatopatía avanzada, insuficiencia renal o tratamiento anticoagulante son datos de especial relevancia. La decisión debe quedar documentada, incluyendo el beneficio esperado, los daños posibles y el plan de reevaluación.
En términos prácticos, no debe iniciarse ácido acetilsalicílico como respuesta automática a una puntuación elevada de riesgo. Puede considerarse en adultos cuidadosamente seleccionados, habitualmente en edades en las que el riesgo de sangrado todavía es bajo, con riesgo cardiovascular alto y sin contraindicaciones. La recomendación debe ser individualizada y revisarse si cambia la edad, aparece una nueva enfermedad o se incorporan fármacos que aumenten el sangrado.
Deprescripción y decisión compartida
La retirada de un antiagregante usado en prevención primaria suele ser razonable cuando el riesgo hemorrágico aumenta, la edad avanza o se descubre que el beneficio esperado era muy pequeño. A diferencia de algunos tratamientos cardiovasculares, el ácido acetilsalicílico no suele requerir una reducción progresiva de la dosis. Aun así, debe confirmarse que no existe una indicación de prevención secundaria antes de suspenderlo.
Explicar la decisión con frecuencias absolutas facilita una conversación comprensible. En lugar de afirmar que el fármaco reduce un determinado porcentaje del riesgo, es preferible describir cuántas personas similares evitarían un evento y cuántas podrían sufrir una hemorragia por cada periodo de seguimiento. Estas cifras deben presentarse como estimaciones, porque proceden de poblaciones y contextos que no coinciden exactamente con cada paciente.
La decisión compartida no significa trasladar toda la responsabilidad a la persona atendida. El profesional debe interpretar la evidencia, identificar contraindicaciones y proponer una recomendación clara. El paciente puede valorar de forma distinta un infarto no mortal, una hemorragia digestiva o una hospitalización, y esas prioridades deben formar parte de la decisión cuando el balance es estrecho.
El seguimiento permite corregir decisiones previas. Una indicación aceptable a los 55 años puede dejar de serlo a los 75; una úlcera, una caída recurrente o la incorporación de un anticoagulante pueden cambiar el riesgo en pocos meses. Registrar el motivo de inicio y establecer una revisión periódica evita que la prescripción se perpetúe por inercia.
La evidencia disponible sitúa al ácido acetilsalicílico fuera de la prevención cardiovascular primaria rutinaria. Su uso debe reservarse para escenarios seleccionados, con un riesgo aterosclerótico suficientemente alto, bajo riesgo de hemorragia y una conversación clínica bien documentada. Para la mayoría de las personas, la prevención más eficaz continúa apoyándose en el control de la presión arterial y del colesterol, el abandono del tabaco, la actividad física, una alimentación adecuada y un seguimiento continuado.
Revisar los tratamientos preventivos en la consulta de medicina de familia permite retirar intervenciones de escaso valor y concentrar los esfuerzos en las que aportan mayor beneficio. La actualización de la indicación, el cálculo del riesgo absoluto y la reevaluación periódica ofrecen una forma segura de aplicar esta evidencia a cada paciente.