Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes médicos hospitalizados
La enfermedad tromboembólica venosa, que incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, constituye una complicación relevante durante la hospitalización por enfermedades agudas. La inmovilidad, la inflamación sistémica, la insuficiencia cardiaca o respiratoria, las infecciones y determinados tratamientos pueden favorecer la formación de trombos incluso cuando el ingreso no está relacionado con una intervención quirúrgica.
En los pacientes médicos hospitalizados, la decisión de administrar profilaxis antitrombótica exige equilibrar dos riesgos: la aparición de una trombosis clínicamente relevante y el sangrado provocado por la intervención preventiva. La valoración debe repetirse durante la estancia, porque el riesgo cambia con la evolución clínica, los procedimientos invasivos, la función renal y la recuperación de la movilidad.
Por Qué La Hospitalización Médica Aumenta El Riesgo
La inmovilidad prolongada reduce la bomba muscular de la pantorrilla y enlentece el retorno venoso. Este efecto se suma a la activación inflamatoria y de la coagulación asociada a neumonía, sepsis, insuficiencia cardiaca descompensada, exacerbación de la EPOC, ictus o enfermedad inflamatoria. La edad avanzada, la obesidad, el cáncer activo y los antecedentes de tromboembolismo venoso incrementan todavía más la probabilidad basal.
No todos los pacientes ingresados tienen el mismo riesgo. Una persona joven que permanece pocas horas en observación y recupera rápidamente la marcha no debe recibir el mismo tratamiento que un paciente encamado con infección grave, cáncer metastásico o una trombosis previa. La indicación se basa en la combinación de enfermedad aguda, grado de inmovilidad, factores personales y posibilidad de sangrado.
También conviene diferenciar la hospitalización de la inmovilidad domiciliaria. Las recomendaciones y los ensayos clínicos sobre profilaxis se han desarrollado sobre todo en pacientes ingresados por una enfermedad aguda, no en personas ambulatorias con limitación funcional crónica. Extender automáticamente la heparina al alta carece de justificación en la mayoría de los casos.
Cómo Estimar El Riesgo Tromboembólico
La escala de Padua es una de las herramientas más utilizadas en pacientes médicos. Asigna puntuación a factores como cáncer activo, antecedente de tromboembolismo venoso, movilidad reducida, trombofilia conocida, traumatismo o cirugía reciente, edad avanzada, insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto agudo de miocardio o ictus, infección aguda y obesidad. Una puntuación igual o superior a 4 suele considerarse indicativa de alto riesgo.
Otra alternativa es la escala IMPROVE, que incorpora variables clínicas y, en algunas versiones, marcadores de riesgo hemorrágico. Ninguna herramienta sustituye al juicio clínico. Las escalas pueden subestimar situaciones complejas, como una sepsis con deterioro rápido, y no siempre reflejan cambios ocurridos después del ingreso.
La valoración debe quedar registrada al ingreso y revisarse si aparece una nueva infección, se inicia un periodo de encamamiento, se diagnostica cáncer, disminuye la función renal o se programa una técnica invasiva. Una práctica útil consiste en documentar tres elementos: riesgo de trombosis, riesgo de hemorragia y estrategia elegida. Esta información facilita la continuidad asistencial entre urgencias, planta y atención primaria.
Cuándo Elegir Profilaxis Farmacológica
En un paciente médico con riesgo elevado de tromboembolismo y bajo riesgo hemorrágico, las guías suelen recomendar profilaxis con una heparina de bajo peso molecular. La enoxaparina es una opción frecuente, aunque también pueden emplearse heparina no fraccionada o fondaparinux según las características del paciente, la función renal, el protocolo hospitalario y la disponibilidad.
La profilaxis no pretende tratar una trombosis ya establecida. Si existen síntomas o signos compatibles con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar —edema unilateral, dolor de la extremidad, disnea brusca, dolor torácico, síncope o hipoxemia inexplicada— es necesario realizar una evaluación diagnóstica específica y no limitarse a aumentar la dosis preventiva.
La elección de la pauta debe seguir la ficha técnica y la normativa local. La heparina de bajo peso molecular se administra habitualmente por vía subcutánea, pero la dosis preventiva puede requerir ajustes en insuficiencia renal grave, peso corporal extremo o situaciones con acumulación del fármaco. La heparina no fraccionada puede ser preferible cuando se necesita una vida media más corta o existe deterioro renal importante, aunque obliga a considerar el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.
Cuándo Evitar O Retrasar Los Anticoagulantes
El sangrado activo, una hemorragia intracraneal reciente, una cirugía mayor con hemostasia no asegurada, una trombocitopenia significativa y algunas alteraciones graves de la coagulación son motivos para no iniciar o suspender temporalmente la profilaxis farmacológica. También deben valorarse procedimientos neuraxiales, punciones de alto riesgo y la coexistencia de lesiones con elevada probabilidad de sangrado.
No existe un único umbral aplicable a todos los pacientes. Una cifra de plaquetas inferior a 50.000 por microlitro suele obligar a una valoración individualizada, pero el contexto es determinante: no es equivalente una trombocitopenia estable por hepatopatía que una caída rápida de plaquetas tras exposición a heparina. La insuficiencia renal, la edad avanzada, el uso simultáneo de antiagregantes y la hipertensión no controlada pueden modificar sustancialmente el balance beneficio-riesgo.
Cuando el riesgo hemorrágico es alto, la recomendación habitual es favorecer la movilización precoz y utilizar medidas mecánicas si no están contraindicadas. Una vez controlada la hemorragia o resuelto el procedimiento de riesgo, debe reevaluarse la posibilidad de iniciar profilaxis farmacológica. Mantener indefinidamente una contraindicación que ya ha desaparecido también expone al paciente a daño prevenible.
Papel De Las Medidas Mecánicas
La movilización precoz, la reducción del tiempo encamado y la fisioterapia son intervenciones básicas. No sustituyen siempre a la anticoagulación, pero forman parte de la prevención para prácticamente todos los pacientes. La hidratación debe individualizarse según la situación cardiaca y renal; no hay que forzar líquidos con el objetivo de prevenir trombosis.
La compresión neumática intermitente puede utilizarse cuando existe alto riesgo de trombosis y una contraindicación temporal para los anticoagulantes. Debe comprobarse que el dispositivo se coloca correctamente y que se mantiene durante los periodos indicados. Su eficacia depende en gran medida de la adherencia y de que no se retire de forma prolongada.
Las medias elásticas de compresión no son intercambiables con la compresión neumática intermitente. Pueden causar lesiones cutáneas, isquemia o problemas locales si se usan en pacientes con enfermedad arterial periférica, edema importante o piel frágil. En pacientes con ictus agudo, las recomendaciones suelen desaconsejar su uso rutinario por la falta de beneficio clínico y el riesgo de complicaciones cutáneas. Antes de indicar cualquier dispositivo hay que revisar pulsos, integridad de la piel, sensibilidad y capacidad de tolerancia.
Situaciones Clínicas Que Requieren Ajustes
En la insuficiencia renal avanzada, la eliminación de algunas heparinas de bajo peso molecular puede reducirse y aumentar la exposición anticoagulante. La estimación del filtrado glomerular debe revisarse, especialmente en personas mayores, con bajo peso o con deterioro agudo. La creatinina aislada puede ofrecer una falsa sensación de seguridad cuando existe poca masa muscular.
La obesidad mórbida y el bajo peso también plantean dudas sobre la dosis preventiva estándar. Las guías no ofrecen una solución universal para todos los extremos ponderales, por lo que conviene seguir protocolos institucionales y valorar la consulta con hematología o farmacia clínica en casos complejos. En general, no se recomienda solicitar de forma rutinaria la actividad anti-Xa para monitorizar la profilaxis, aunque puede considerarse en circunstancias seleccionadas.
Los pacientes con cáncer activo tienen un riesgo trombótico elevado, pero también pueden presentar trombocitopenia, metástasis cerebrales, cirugía reciente o procedimientos repetidos. En la infección grave y durante los brotes de COVID-19 se publicaron estrategias específicas; las dosis intermedias o terapéuticas no deben aplicarse automáticamente a todos los pacientes y requieren seguir las recomendaciones vigentes.
En el ictus, el traumatismo, la enfermedad hepática avanzada y la insuficiencia cardiaca descompensada, el riesgo se modifica con rapidez. La decisión debe integrar pronóstico, movilidad real, riesgo de transformación hemorrágica, procedimientos previstos y objetivos asistenciales. En pacientes al final de la vida, la prevención farmacológica debe alinearse con el confort y las preferencias, no con una aplicación automática del protocolo.
Duración, Seguridad Y Revisión Al Alta
La profilaxis farmacológica suele mantenerse durante la fase de hospitalización en la que persisten la enfermedad aguda y la movilidad reducida. Debe suspenderse cuando el paciente recupera una movilidad adecuada, recibe el alta o aparece una contraindicación, salvo que exista otra indicación independiente para anticoagulación.
Los ensayos con anticoagulantes orales directos, como betrixabán o rivaroxabán, exploraron la prolongación de la profilaxis después del alta en pacientes médicos seleccionados. Aunque redujeron algunos eventos trombóticos, también aumentaron los sangrados y el beneficio clínico neto no justificó su uso sistemático. Por ello, la prolongación rutinaria tras el alta no se recomienda en la mayoría de los pacientes médicos.
Antes del alta conviene verificar qué fármaco se ha administrado, cuándo se aplicó la última dosis, si persiste alguna indicación y qué signos de alarma debe conocer el paciente. Hematuria, melenas, hematemesis, cefalea intensa, debilidad brusca, disnea o dolor torácico requieren atención inmediata. También es importante retirar la profilaxis duplicada cuando el paciente ya toma anticoagulación terapéutica por fibrilación auricular, trombosis u otra indicación.
La conciliación de medicamentos debe incluir antiinflamatorios no esteroideos, antiagregantes y tratamientos que aumenten el riesgo de sangrado. Una comunicación clara al equipo de atención primaria evita prolongaciones no justificadas y permite revisar la recuperación funcional, la función renal y cualquier síntoma compatible con tromboembolismo.
Cómo Aplicar Una Estrategia Segura En La Práctica
Una secuencia sencilla mejora la calidad de la decisión. Primero se confirma que el paciente está hospitalizado por una enfermedad aguda y se estima su movilidad. Después se identifican factores de riesgo trombótico, se calcula una escala validada si resulta útil y se buscan contraindicaciones para la anticoagulación. Finalmente se elige entre profilaxis farmacológica, medidas mecánicas o movilización activa, con una fecha prevista de reevaluación.
Los errores más frecuentes son prescribir heparina sin revisar el sangrado, mantenerla tras la recuperación de la marcha, olvidar el ajuste renal y asumir que toda inmovilidad tiene la misma importancia. También es problemático utilizar una escala como una orden automática. La puntuación debe apoyar una decisión clínica explicable, no reemplazarla.
La seguridad requiere revisar plaquetas, hemoglobina, función renal y aparición de sangrado durante el ingreso. Si existe exposición previa a heparina y aparece una caída de plaquetas o un nuevo episodio trombótico, debe considerarse la trombocitopenia inducida por heparina y suspenderse la heparina mientras se realiza la evaluación correspondiente.
La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes médicos hospitalizados funciona mejor cuando se integra en una estrategia institucional: evaluación al ingreso, prescripción ajustada al riesgo, movilización, vigilancia diaria y conciliación al alta. Este enfoque evita tanto la infrautilización de una medida eficaz como la anticoagulación innecesaria.
Incorpore esta valoración a la rutina de ingreso y de revisión diaria: determine el riesgo trombótico, compruebe el riesgo hemorrágico, ajuste la intervención a la función renal y documente cuándo debe suspenderse. Aplicar de forma consistente estos pasos convierte una recomendación general en una atención más segura y centrada en cada paciente.