Caídas y polifarmacia en el paciente mayor: claves para desprescribir
Las caídas representan uno de los eventos adversos más relevantes en la práctica clínica diaria con personas mayores. Más allá del traumatismo físico inmediato, condicionan pérdida de autonomía, institucionalización precoz y un deterioro funcional que con frecuencia resulta irreversible. En los pacientes atendidos en consultas de atención primaria, el riesgo de caer se asocia de forma estrecha al consumo simultáneo de múltiples fármacos, una condición cada vez más prevalente en mayores de 75 años con enfermedades crónicas concomitantes.
Durante las últimas décadas, distintas sociedades científicas han impulsado estrategias para racionalizar el arsenal terapéutico en el adulto mayor. La desprescripción, entendida como el proceso sistemático de reducción, retirada o sustitución de medicamentos cuyo beneficio esperado es limitado o cuyo riesgo supera al beneficio, se ha consolidado como una intervención clave para reducir caídas evitables. El presente artículo revisa los fundamentos de estas herramientas, su aplicabilidad en el primer nivel asistencial y los pasos prácticos para integrarlas en la consulta del médico de familia.
Magnitud del problema: caídas y polifarmacia en atención primaria
La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente un tercio de las personas mayores de 65 años sufre al menos una caída anual, y la frecuencia se duplica en mayores de 80 años o con síndromes de fragilidad. En España, los registros de atención primaria y los estudios de cohortes locales sitúan la incidencia anual entre el 25 % y el 35 %, con una tasa de hospitalización por fractura de cadera cercana a los 400 casos por cada 100 000 habitantes mayores de 65 años.
Paralelamente, la polifarmacia —definida como el uso crónico de cinco o más fármacos— afecta a más de la mitad de los mayores atendidos en consultas de medicina de familia, y la hiperpolifarmacia, con diez o más principios activos, alcanza al 15-20 % de los pacientes con pluripatología. Diversos metaanálisis han mostrado que el riesgo de caída se incrementa entre un 5 % y un 15 % por cada fármaco adicional incorporado al tratamiento crónico, especialmente cuando se trata de psicofármacos, antihipertensivos o anticolinérgicos.
Este contexto epidemiológico justifica la implementación de programas estructurados de revisión farmacológica dentro del primer nivel asistencial, donde se concentra la mayor parte del seguimiento longitudinal del paciente crónico complejo.
Fármacos asociados al riesgo de caída en el adulto mayor frágil
Aunque cualquier modificación brusca de dosis puede precipitar eventos adversos, existen grupos farmacológicos con un perfil de riesgo bien documentado. Las benzodiazepinas y los hipnóticos Z incrementan el riesgo de caída nocturna hasta en un 40 %, al reducir el nivel de alerta y alterar la coordinación motora. Los antipsicóticos, incluidos los de baja potencia, se relacionan con hipotensión ortostática, rigidez y parkinsonismo farmacológico, mientras que los opioides, frecuentemente infraestimados en su prescripción crónica, producen sedación, mareo y alteración del equilibrio.
Los antihipertensivos merecen una consideración especial. Los diuréticos de asa, los bloqueadores alfa y, en menor medida, los IECA y los ARA-II pueden desencadenar hipotensión postural, sobre todo tras los cambios posturales propios del domicilio del paciente. Los anticolinérgicos con efecto sobre el sistema nervioso central, como algunos antihistamínicos de primera generación, la oxibutinina o la paroxetina, generan confusión, visión borrosa y enlentecimiento psicomotor.
Resulta particularmente relevante evaluar los fármacos depresores del sistema nervioso central administrados de forma combinada. La prescripción de benzodiacepina más opioide, o de tres o más psicofármacos en un mismo paciente, multiplica de forma sinérgica el riesgo de sufrir caídas con consecuencia grave, motivo por el cual la conciliación farmacológica periódica debe considerarse una prioridad clínica.
Criterios explícitos para detectar prescripción potencialmente inapropiada
La detección sistemática de fármacos susceptibles de retirada constituye el primer paso del proceso. Los más empleados a nivel internacional son los criterios de Beers, elaborados por la American Geriatrics Society, y los criterios STOPP/START, desarrollados por la European Geriatric Society. Ambas herramientas recogen listados de medicamentos considerados inadecuados en personas mayores por su perfil de eficacia, seguridad o idoneidad clínica.
Los criterios STOPP/START presentan una ventaja operativa para el médico de familia: están organizados por sistemas fisiológicos, incluyen un apartado específico para fármacos que predisponen a caídas y contemplan situaciones clínicas concretas, con sospecha de osteoporosis, anemia o insuficiencia renal. La versión más reciente, STOPP/START versión 3 publicada en 2023, incorpora nuevas recomendaciones sobre anticoagulantes, antidiabéticos y tratamientos oncológicos, y se acompaña de una versión traducida y validada al español disponible de forma gratuita para los profesionales del Sistema Nacional de Salud.
Sin embargo, estas herramientas no sustituyen al juicio clínico. Deben entenderse como sistemas de cribado que alertan sobre situaciones de riesgo, pero la decisión final requiere una valoración individualizada que considere la expectativa de vida, la comorbilidad, las preferencias del paciente y la presencia de síndromes geriátricos como fragilidad, sarcopenia o deterioro funcional.
STOPPFalls: una guía específicamente diseñada para reducir caídas
En 2011, un grupo irlandés publicó la primera versión de STOPPFalls, una guía derivada de STOPP que agrupa 12 clases farmacológicas vinculadas al riesgo de caída en mayores. La actualización de 2020 amplió el listado a 15 categorías e incorporó evidencias más recientes sobre antiepilépticos, gabapentinoides y tratamientos para el insomnio crónico. Su particularidad reside en que ofrece recomendaciones concretas, evitando el uso continuado de benzodiazepinas más de 4 semanas, retirando diuréticos de asa en presencia de incontinencia o poliquiuria, sustituyendo antipsicóticos por alternativas no farmacológicas y reduciendo dosis de antihipertensivos cuando la presión arterial sistólica en bipedestación sea inferior a 120 mmHg.
Su aplicación en estudios observacionales ha mostrado reducciones del 20-30 % en la incidencia de caídas tras seis meses de intervención, sobre todo cuando se combina con programas de ejercicio multicomponente y educación al cuidador. STOPPFalls puede integrarse en la historia clínica electrónica mediante alertas automatizadas que identifiquen a pacientes mayores de 75 años con cinco o más prescripciones activas y alguno de los fármacos incluidos en la lista.
Una limitación reconocida de estas herramientas es la falta de individualización: por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y congestión refractaria, la retirada del diurético de asa debe sopesarse frente al riesgo de descompensación. Por este motivo, STOPPFalls se recomienda como guía de soporte, y la decisión se consensúa con el paciente y, cuando proceda, con su cuidador principal.
Valoración geriátrica previa al proceso de retirada de fármacos
Antes de iniciar cualquier proceso de desprescripción conviene realizar una valoración multidimensional que oriente la intervención. La escala de Tinetti permite medir equilibrio y marcha, mientras que el test de Timed Up and Go (TUG) ofrece una estimación rápida del riesgo de caída. Un tiempo superior a 12 segundos en la prueba TUG se asocia a un riesgo elevado de caída en el año siguiente.
La evaluación debe completarse con el cribado de fragilidad mediante las pruebas FRAIL o el índice de fragilidad de Rockwood, la valoración nutricional mediante el Mini Nutritional Assessment y el registro de la velocidad de marcha en cinco metros. La presencia de caídas previas, miedo a caer, alteración cognitiva, déficits sensoriales de visión o audición, dolor crónico mal tratado y consumo de alcohol son factores moduladores que conviene documentar antes de plantear cualquier retirada farmacológica.
Toda esta valoración puede realizarse en dos o tres visitas programadas en consulta, sin necesidad de derivación hospitalaria, lo que convierte a la atención primaria en el escenario ideal para desarrollar intervenciones de optimización farmacológica con un enfoque poblacional.
Plan de desprescripción: comunicación, seguimiento y seguridad
El proceso de retirada debe ser planificado, escalonado y compartido. La retirada brusca de benzodiazepinas puede provocar crisis de ansiedad, insomnio de rebote o convulsiones, mientras que la suspensión rápida de antidepresivos se asocia a síndrome de discontinuación. Por ello, se recomienda una reducción progresiva del 5-10 % de la dosis cada dos a cuatro semanas, con reevaluación clínica en cada paso.
La comunicación con el paciente resulta decisiva. Estudios cualitativos han mostrado que los mayores valoran positivamente que su médico de familia les explique el motivo de la retirada, los beneficios esperables y los síntomas transitorios que pueden aparecer. Conviene registrar expresamente la decisión en la historia clínica, utilizando un sistema de codificación reconocido en la práctica clínica habitual que permita hacer seguimiento del proceso a lo largo del tiempo.
El seguimiento debe programarse a las dos y a las cuatro semanas tras cada cambio, con monitorización de presión arterial en bipedestación, glucemia capilar cuando se retiran antidiabéticos, escalas de ansiedad e insomnio cuando se suspenden benzodiacepinas y reevaluación del dolor cuando se retiran opioides. Si aparecen síntomas graves, conviene regresar a la dosis anterior y reiniciar el descenso de forma más lenta, documentando siempre la intervención y el motivo del ajuste.
La incorporación sistemática de herramientas como STOPP/START y STOPPFalls en la consulta del médico de familia permite reducir caídas evitables, mejorar la calidad de vida del paciente mayor y reforzar la confianza en la relación clínica. Compartir este artículo en sesiones clínicas de equipo, incluirlo en los planes de formación MIR y promover su integración en los sistemas de historia clínica electrónica constituye un paso tangible hacia una prescripción más prudente y centrada en la persona. Desde Rincón Docente de Medicina de Familia te invitamos a descargar este artículo en formato PDF para difundirlo en tu centro de salud o equipo docente. Suscríbete al boletín del Rincón Docente de Medicina de Familia para mantenerte al día en evidencia sobre optimización farmacológica, valoración geriátrica y estrategias de prevención clínica en atención primaria.