EPOC con fracción de eyección preservada: claves para el diagnóstico diferencial

En la consulta de atención primaria es habitual atender a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que refieren un empeoramiento progresivo de la disnea, intolerancia al ejercicio o edemas maleolares. Con frecuencia, estos síntomas se atribuyen de forma mecánica a una nueva exacerbación de la EPOC o a la evolución natural del enfisema, sin considerar que pueda existir una insuficiencia cardíaca coexistente con fracción de eyección preservada (ICFEp). Esta entidad, conocida también como IC con FEp, comparte mecanismos fisiopatológicos con la EPOC —disfunción endotelial, inflamación sistémica, comorbilidad cardiovascular— y su prevalencia aumenta de forma paralela al envejecimiento poblacional.

El solapamiento clínico entre ambas enfermedades plantea un reto diagnóstico considerable. Tanto la EPOC como la ICFEp provocan disnea de esfuerzo, fatiga, limitación funcional y reducción de la calidad de vida. Cuando el paciente ya está etiquetado como EPOC, existe una tendencia clínica —bien documentada en auditorías— a sobreestimar las exacerbaciones y a retrasar la derivación a cardiología o la realización de un ecocardiograma. De ahí la necesidad de mantener un umbral bajo de sospecha y de aplicar algoritmos estructurados que permitan distinguir, o reconocer la coexistencia, de ambas condiciones.

El propósito de este artículo es revisar de forma crítica la evidencia disponible sobre el abordaje diagnóstico del paciente con EPOC y sospecha de IC con FEp, prestando especial atención a los criterios clínicos, los biomarcadores y las pruebas de imagen que mejor rendimiento han mostrado en este contexto. Se hará énfasis en las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica —GOLD, ESC y GesEPOC— y en su aplicación razonada desde la consulta de medicina de familia.

Sospecha clínica: cuándo pensar en ICFEp en un paciente con EPOC

Antes de solicitar pruebas complementarias, conviene repasar los elementos de la anamnesis y la exploración que orientan hacia la coexistencia de una ICFEp. La presencia de hipertensión arterial, obesidad, diabetes tipo 2, fibrilación auricular o enfermedad coronaria aumenta notablemente la probabilidad pretest, sobre todo en mujeres mayores de 65 años. Estos factores, recogidos en los criterios HFA-PEFF y H2FPEF, son fácilmente identificables en una consulta de medicina de familia y rara vez requieren tecnología más allá de la entrevista clínica.

Síntomas como la ortopnea, la disnea paroxística nocturna o la ganancia ponderal rápida en pocas semanas deberían activar la sospecha de congestión, incluso si el paciente no presenta sibilancias ni aumento del esputo. La exploración física aporta pistas relevantes: la presión venosa yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, un tercer ruido cardíaco (S3) o las crepitaciones bibasales tienen mayor especificidad para ICFEp que para una exacerbación infecciosa de la EPOC. En cambio, el aumento del trabajo respiratorio, el uso de musculatura accesoria y la espiración prolongada siguen siendo hallazgos predominantes del componente obstructivo.

Un aspecto clave es descartar la anemia y el hipotiroidismo como factores agravantes de la disnea, ya que ambos pueden coexistir con EPOC e ICFEp y mimetizar un empeoramiento. Asimismo, es importante interrogar sobre el uso de fármacos bradicardizantes —betabloqueantes no cardioselectivos, diltiazem, verapamilo— que pueden limitar la taquicardia compensadora y enmascarar una descompensación incipiente. La integración juiciosa de estos datos clínicos sienta las bases de un diagnóstico diferencial riguroso.

Biomarcadores: NT-proBNP y su lectura en contexto obstructivo

El NT-proBNP se ha consolidado como una herramienta útil en el cribado de ICFEp, pero su interpretación en pacientes con EPOC requiere matices. La hipoxia crónica, la hipertensión pulmonar y el remodelado del ventrículo derecho pueden elevar los péptidos natriuréticos incluso en ausencia de disfunción diastólica izquierda. Por eso, los puntos de corte habituales (125 pg/mL en ritmo sinusal) deben interpretarse junto al cuadro clínico y a la función renal del paciente.

En pacientes con EPOC estable, un NT-proBNP persistentemente por debajo de 50-100 pg/mL tiene un alto valor predictivo negativo para ICFEp, lo que permite descartar razonablemente esta comorbilidad si la clínica no es sugestiva. Por el contrario, cifras superiores a 300-500 pg/mL, sobre todo si se acompañan de signos congestivos, deberían motivar la solicitud de un ecocardiograma. La troponina de alta sensibilidad puede aportar información complementaria: elevaciones discretas y estables se asocian a peor pronóstico cardiovascular, mientras que ascensos agudos sugieren isquemia o embolia pulmonar.

Es recomendable repetir la determinación tras una exacerbación de la EPOC resuelta, una vez corregidos la hipoxia y el cor pulmonale agudo. Esta estrategia reduce los falsos positivos y permite atribuir el síntoma residual, si lo hay, a una verdadera ICFEp subyacente. Diversos estudios han mostrado que alrededor de un 20-30 % de los pacientes ambulatorios con EPOC y disnea persistente presentan valores de NT-proBNP elevados con criterios ecocardiográficos de ICFEp, una cifra que justifica un cribado activo en este subgrupo.

Ecocardiografía: parámetros estructurales y funcionales de la ICFEp

La ecocardiografía transtorácica es la piedra angular del diagnóstico de ICFEp. En el paciente con EPOC, ofrece información sobre la geometría del ventrículo izquierdo, las presiones de llenado y la función del ventrículo derecho, tan frecuentemente afectado por la enfermedad pulmonar. Los criterios HFA-PEFF proponen un enfoque escalonado que parte de hallazgos morfológicos —hipertrofia ventricular izquierda, dilatación auricular izquierda, remodelado concéntrico— y avanza hacia pruebas funcionales como el strain auricular o el índice E/e'.

El parámetro más reproducido en atención hospitalaria y en unidades de insuficiencia cardíaca es el cociente E/e' septal y lateral, con un valor por encima de 9-12 sugestivo de presiones de llenado elevadas. Sin embargo, en pacientes con enfisema grave la calidad de la imagen puede ser subóptima, lo que obliga a veces a recurrir a ecocardiografía con contraste o a cardiorresonancia magnética. La presencia de disfunción del ventrículo derecho — TAPSE inferior a 17 mm, onda S' tricuspídea reducida, dilatación del anillo tricúspide— apunta más hacia un cor pulmonale que hacia una ICFEp aislada.

Un hallazgo frecuente y a menudo infravalorado es la hipertensión pulmonar precapilar por enfermedad pulmonar, que puede coexistir con ICFEp postcapilar y generar un patrón hemodinámico mixto. En estos casos, la combinación de ecocardiografía y datos clínicos permite orientar el tratamiento —diuréticos, vasodilatadores pulmonares, rehabilitación—, aunque el papel de los fármacos específicos para hipertensión arterial pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar de base sigue siendo motivo de debate. Para profundizar en la lectura crítica de pruebas de imagen, los recursos docentes del Rincón recogen criterios prácticos de interpretación aplicables a la consulta de primaria.

Pruebas complementarias adicionales: espirometría, TC y cateterismo derecho

La espirometría sigue siendo imprescindible para confirmar el diagnóstico de EPOC y para clasificar su gravedad según GOLD. Una FEV1 posbroncodilatación por debajo del 80 % del predicho, con un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7, confirma la obstrucción; sin embargo, una cifra de FVC reducida por atrapamiento aéreo puede solapar con la restricción propia de la congestión pulmonar. Por eso, la pletismografía y la medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) son útiles para distinguir entre enfisema predominante, bronquitis crónica o un componente restrictivo cardíaco.

El TC torácico de alta resolución ofrece información sobre la extensión del enfisema, el grosor de las paredes bronquiales, las bronquiectasias y, de forma incidental, signos de congestión como el engrosamiento septal, las líneas B en corte grueso o el patrón en vidrio deslustrado. Estos hallazgos, combinados con la cuantificación de calcio coronario cuando el ECG lo justifica, convierten al TC en una herramienta valiosa en el estudio de pacientes con disnea de origen incierto, aunque su uso rutinario debe sopesarse para evitar irradiación innecesaria.

El cateterismo cardíaco derecho sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico de hipertensión pulmonar y para distinguir entre su variante precapilar (presión capilar pulmonar menor a 15 mmHg) y la postcapilar (presión igual o superior a 15 mmHg) asociada a ICFEp. En la práctica de atención primaria, su indicación surge del especialista en cardiología o neumología, pero conviene conocer sus indicaciones y sus riesgos para poder informar al paciente y coordinar la derivación de forma adecuada.

Diagnóstico diferencial con asma, anemia y enfermedad intersticial

Antes de cerrar el diagnóstico de EPOC con ICFEp asociada, es obligado descartar otras causas de disnea crónica que comparten síntomas y signos. El asma con componente fijo, la enfermedad pulmonar intersticial, la anemia ferropénica, el hipotiroidismo y los trastornos de la ventilación como la apnea obstructiva del sueño son frecuentes en pacientes mayores pluripatológicos y pueden generar confusión. La pulsioximetría, los gases arteriales, el hemograma y la función tiroidea forman parte de un estudio básico de disnea crónica que no debe obviarse.

La coexistencia de asma y EPOC (ACO, por sus siglas en inglés) merece una mención aparte. Estos pacientes presentan mayor inflamación de la vía aérea, mayor número de exacerbaciones y, según series recientes, una prevalencia más alta de ICFEp. Reconocer el patrón ACO permite ajustar la terapia inhalada con combinaciones de corticoides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada, evitando el uso excesivo de beta-2 agonistas de rescate que pueden desencadenar taquiarritmias en pacientes con cardiopatía.

La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para ICFEp, arritmias y mortalidad cardiovascular. Su cribado mediante cuestionarios validados (STOP-Bang, Berlín) y, cuando proceda, poligrafía domiciliaria debería considerarse en pacientes con EPOC que presentan somnolencia diurna excesiva, ronquido o desaturación nocturna. El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) puede mejorar tanto los parámetros respiratorios como los marcadores de congestión.

Errores frecuentes y estrategia de abordaje en atención primaria

Uno de los errores más comunes es atribuir toda la disnea del paciente con EPOC a una exacerbación infecciosa, sobre todo en periodos de alta circulación de virus respiratorios. Esta simplificación retrasa el diagnóstico de ICFEp y, en consecuencia, la introducción de tratamientos con demostrado beneficio pronóstico como los iSGLT2 o los antagonistas del receptor mineralocorticoide. Mantener un umbral bajo de sospecha y solicitar un NT-proBNP y un ecocardiograma en pacientes con EPOC y disnea desproporcionada puede evitar consultas repetidas y reingresos evitables.

Otro punto crítico es el manejo farmacológico compartido. Los betabloqueantes cardioselectivos —bisoprolol, nebivolol— suelen recomendarse en ICFEp con fracción de eyección en el rango bajo de la normalidad, pero muchos pacientes con EPOC siguen recibiendo betabloqueantes no selectivos prescritos en otro contexto clínico. Revisar la lista de medicación y ajustar la pauta a fármacos cardioselectivos, siempre que la indicación lo permita, reduce el riesgo de broncoespasmo y mejora el control cardiovascular.

El seguimiento compartido entre atención primaria, neumología y cardiología —con circuitos de derivación ágiles y protocolos escritos— es la intervención con mayor impacto sobre el pronóstico de estos pacientes. La elaboración de un plan individualizado que contemple rehabilitación pulmonar, soporte nutricional, vacunación, optimización del tratamiento inhalado y cardíaco, y educación para el automanejo se asocia a una reducción significativa de hospitalizaciones y mortalidad. Te animamos a revisar las guías metodológicas y los casos prácticos disponibles en el portal para llevar este abordaje integral a tu práctica diaria y mejorar los resultados de los pacientes con EPOC y disfunción cardíaca asociada.