Manejo seguro del dolor crónico en las personas mayores
El dolor crónico no oncológico es frecuente en atención primaria y suele relacionarse con artrosis, lumbalgia persistente, neuropatías, secuelas de fracturas o enfermedades musculoesqueléticas. En las personas mayores, su tratamiento exige equilibrar alivio sintomático, recuperación funcional y prevención de acontecimientos adversos. La edad cronológica importa, pero la fragilidad, la función renal, el estado cognitivo y la carga de enfermedad condicionan mucho más la elección terapéutica.
Una estrategia razonable parte de una valoración clínica completa y de objetivos compartidos. El propósito no siempre será eliminar el dolor, una expectativa poco realista en muchos cuadros, sino mejorar el sueño, la movilidad, el autocuidado y la participación en actividades significativas. La prescripción debe revisarse periódicamente, porque la relación entre beneficio y riesgo cambia cuando aparecen caídas, deterioro renal, estreñimiento, somnolencia o nuevos medicamentos.
Valorar el dolor más allá de su intensidad
La intensidad medida con una escala numérica ayuda a seguir la evolución, pero no define por sí sola la necesidad de analgesia. Conviene explorar localización, duración, desencadenantes, interferencia con el sueño y las actividades, impacto emocional y respuesta a tratamientos anteriores. La descripción de quemazón, descargas eléctricas, hormigueo o alodinia orienta hacia un componente neuropático, mientras que la rigidez, el dolor mecánico y la limitación articular sugieren un origen nociceptivo.
También es esencial buscar señales de alarma: dolor de nueva aparición con fiebre, pérdida de peso no explicada, déficit neurológico progresivo, traumatismo, dolor nocturno persistente o sospecha de infección, fractura o neoplasia. La exploración física debe centrarse en la zona dolorosa, la marcha, el equilibrio y la fuerza, sin olvidar la revisión de la medicación y de los hábitos de sueño y actividad.
En el paciente mayor, la valoración funcional y cognitiva es inseparable del diagnóstico. La depresión, el aislamiento, el miedo al movimiento y el deterioro cognitivo pueden amplificar la discapacidad y dificultar la comunicación del síntoma. Cuando existen problemas de memoria, resulta útil incorporar a la familia o a la persona cuidadora, manteniendo siempre la participación del paciente en las decisiones.
Priorizar medidas físicas y objetivos alcanzables
El tratamiento no farmacológico constituye la base en la artrosis, la lumbalgia crónica y buena parte de los síndromes musculoesqueléticos. El ejercicio adaptado, con fortalecimiento progresivo, trabajo de movilidad y entrenamiento del equilibrio, puede reducir el dolor y mejorar la función. Debe iniciarse con objetivos modestos y progresar según tolerancia, evitando recomendar reposo prolongado, que favorece la pérdida de fuerza y la dependencia.
La fisioterapia, la terapia ocupacional, la educación sobre protección articular y las ayudas técnicas pueden ser especialmente útiles cuando existe limitación para caminar o realizar tareas domésticas. En algunos casos se consideran calor local, frío, técnicas de relajación, terapia cognitivo-conductual o programas de autocuidado. La evidencia no tiene la misma solidez para todas estas intervenciones, por lo que conviene explicar qué beneficios son plausibles y evaluar su resultado en términos funcionales.
Una meta concreta puede ser caminar diez minutos adicionales, vestirse con menor ayuda o dormir con menos despertares. Este enfoque reduce la tendencia a escalar fármacos ante cualquier persistencia del dolor. El plan debe quedar registrado con una fecha de revisión y con criterios explícitos para continuar, modificar o suspender cada intervención.
Usar analgésicos de bajo riesgo con prudencia
El paracetamol puede ser una opción inicial en dolor leve o como tratamiento puntual, aunque su efecto en artrosis y dolor crónico suele ser modesto. No debería mantenerse de forma automática si no produce una mejoría clínicamente relevante. Antes de prescribirlo hay que comprobar la dosis total diaria procedente de combinaciones para resfriado, preparados con opioides u otros productos, así como la existencia de hepatopatía, consumo elevado de alcohol, desnutrición o bajo peso.
En las personas frágiles, con enfermedad hepática o reserva fisiológica reducida, puede ser necesario emplear dosis menores y evitar pautas prolongadas sin revisión. La seguridad depende de la dosis acumulada y de la duración, no de que se trate de un medicamento de venta habitual. La educación del paciente y de la familia previene duplicidades frecuentes.
Los antiinflamatorios no esteroideos por vía oral pueden aliviar el dolor inflamatorio, pero su margen de seguridad es estrecho en edades avanzadas. Se asocian con hemorragia digestiva, lesión renal aguda, retención de líquidos, descompensación de la insuficiencia cardiaca y aumento de la presión arterial. Si se consideran imprescindibles, debe utilizarse la dosis mínima durante el menor tiempo posible, revisar la función renal y la presión arterial, y valorar protección gastrointestinal según el riesgo individual.
Elegir tratamientos tópicos cuando el dolor está localizado
Los antiinflamatorios tópicos son una alternativa razonable para artrosis de rodilla, mano u otras zonas superficiales. La absorción sistémica es menor que con la administración oral, aunque no desaparece, especialmente cuando se aplican sobre grandes superficies, piel lesionada o con una frecuencia superior a la recomendada. Son preferibles a los antiinflamatorios sistémicos cuando el dolor está bien localizado y no se requiere un efecto generalizado.
La capsaicina tópica puede ayudar en algunos cuadros de artrosis o dolor neuropático periférico, pero produce ardor inicial y exige instrucciones claras para evitar contacto con ojos y mucosas. Los parches de lidocaína pueden contemplarse en áreas pequeñas con dolor neuropático localizado, aunque su disponibilidad, financiación y evidencia varían según el contexto sanitario.
La respuesta debe medirse con criterios prácticos: menos dolor al caminar, mayor uso de la mano, mejor sueño o menor necesidad de medicación de rescate. Si tras un periodo razonable no existe beneficio apreciable, mantener el producto añade complejidad sin aportar valor. La siguiente comparación resume el lugar orientativo de varias opciones, siempre sujeto a la situación clínica individual.
| Opción | Cuándo puede ser útil | Riesgos principales en personas mayores | Precauciones de seguimiento |
|---|---|---|---|
| Paracetamol | Dolor leve o componente nociceptivo puntual | Hepatotoxicidad por sobredosis o duplicidades | Revisar dosis total, alcohol, peso y función hepática |
| AINE tópico | Artrosis localizada de rodilla o mano | Irritación cutánea y, raramente, efectos sistémicos | Evitar piel dañada y vigilar uso excesivo |
| AINE oral | Brotes inflamatorios seleccionados y breves | Hemorragia digestiva, lesión renal, edema e hipertensión | Revisar riñón, presión arterial, anticoagulantes y duración |
| Duloxetina | Dolor neuropático o artrosis con componente persistente | Náuseas, mareo, hiponatremia e interacciones | Empezar bajo, revisar sodio, caídas y tolerancia |
| Gabapentinoide | Dolor neuropático con indicación clara | Somnolencia, edema, ataxia y depresión respiratoria | Ajustar al filtrado renal y reevaluar beneficio |
| Opioide | Dolor intenso refractario con objetivo funcional | Estreñimiento, caídas, confusión, dependencia y sobredosis | Contrato terapéutico, revisión precoz y plan de retirada |
Tratar el componente neuropático sin aumentar el daño
Cuando existe dolor neuropático, aumentar indiscriminadamente el analgésico convencional suele ser poco eficaz. Duloxetina puede ser útil en determinados cuadros, especialmente si coexisten síntomas depresivos o dolor musculoesquelético persistente. Debe iniciarse con prudencia y vigilar náuseas, insomnio, somnolencia, aumento de la presión arterial, hiponatremia e interacciones serotoninérgicas.
Gabapentina y pregabalina requieren ajuste según la función renal. En el paciente mayor pueden causar mareo, edema, ataxia y somnolencia, efectos que aumentan el riesgo de caídas. La combinación con opioides, alcohol, hipnóticos o benzodiacepinas puede favorecer depresión respiratoria. El incremento de dosis debe ser lento y condicionado a una mejoría clara del dolor o de la función.
Los antidepresivos tricíclicos pueden aliviar algunos dolores neuropáticos, pero sus efectos anticolinérgicos, cardiovasculares y sedantes limitan su uso en personas con estreñimiento, glaucoma, hiperplasia prostática, hipotensión, trastornos de conducción o deterioro cognitivo. La elección debe basarse en el fenotipo del dolor, las enfermedades concomitantes y la medicación ya prescrita, no en una escalada automática.
Reservar los opioides para situaciones seleccionadas
Los opioides no deben utilizarse como respuesta predeterminada al dolor crónico no oncológico. Pueden considerarse cuando el dolor es intenso, persiste pese a medidas razonables, existe una causa susceptible de tratamiento y se ha definido un objetivo funcional concreto. Antes de iniciarlos es necesario revisar antecedentes de trastorno por consumo de sustancias, apnea del sueño, enfermedad respiratoria, estreñimiento, caídas y uso de depresores del sistema nervioso central.
La prescripción inicial debe ser de dosis baja, con aumentos lentos y una revisión temprana. Es preferible evitar formulaciones de liberación prolongada al comienzo y no combinar opioides con benzodiacepinas salvo circunstancias excepcionales y muy justificadas. Tramadol tampoco es inocuo: puede causar náuseas, confusión, hiponatremia, convulsiones e interacciones serotoninérgicas, además de compartir los riesgos de dependencia y estreñimiento.
Toda pauta opioide necesita prevención del estreñimiento, información sobre somnolencia y caídas, y un plan de retirada desde el primer día. La mejoría debe evaluarse por la capacidad de movilizarse, dormir o realizar actividades, no únicamente por una reducción subjetiva de la cifra de dolor. Si no hay beneficio significativo tras un ensayo adecuadamente supervisado, aumentar la dosis suele incrementar el riesgo más que la utilidad.
Integrar la seguridad en la revisión de la medicación
La polifarmacia convierte una decisión aparentemente sencilla en una evaluación de riesgos acumulados. Anticoagulantes, antiagregantes, diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina, hipnóticos, antidepresivos y fármacos anticolinérgicos pueden modificar la elección analgésica. La revisión debe incluir medicamentos sin receta, plantas medicinales y productos compartidos por familiares.
La función renal debe estimarse con una fórmula apropiada para la práctica clínica y relacionarse con la dosis de cada fármaco. También conviene valorar peso, hidratación, presión arterial, hemoglobina, sodio y antecedentes de úlcera o sangrado cuando el tratamiento lo requiera. La fragilidad, la sarcopenia y la hipotensión ortostática justifican una especial cautela incluso con dosis consideradas habituales.
La deprescripción no significa abandonar al paciente. Consiste en retirar gradualmente tratamientos sin beneficio, reducir combinaciones de riesgo y sustituir parte de la carga farmacológica por intervenciones físicas o educativas. En opioides, gabapentinoides, benzodiacepinas y antidepresivos, la retirada brusca puede provocar síntomas de abstinencia o empeoramiento transitorio, por lo que debe individualizarse.
Revisar resultados y ajustar el plan
La primera revisión tras iniciar o modificar un fármaco debe ser relativamente precoz, antes si existe fragilidad, insuficiencia renal o riesgo de caídas. En cada contacto se deben explorar dolor, función, sueño, estado de ánimo, adherencia y acontecimientos adversos. Preguntar por tropiezos, confusión, somnolencia durante el día, estreñimiento y dificultad para levantarse aporta más información de seguridad que limitarse a preguntar si el medicamento “sienta bien”.
Las decisiones compartidas son especialmente importantes cuando el beneficio esperado es pequeño o incierto. El paciente debe conocer la duración prevista del ensayo, la dosis máxima acordada, los signos de alarma y el momento de la reevaluación. Un registro sencillo de actividad y síntomas puede mostrar beneficios que una escala aislada no detecta, o revelar que el tratamiento no está modificando la vida cotidiana.
El abordaje más seguro combina diagnóstico, ejercicio adaptado, medidas locales y farmacoterapia selectiva. En cada visita de atención primaria conviene preguntarse si el tratamiento mejora una función relevante, qué daño puede estar causando y si sigue siendo necesario. Aplicar esta revisión sistemática permite reducir la exposición innecesaria a fármacos sin dejar de tratar el sufrimiento asociado al dolor persistente.
Incorpore esta metodología a la consulta habitual mediante objetivos funcionales escritos, revisión de interacciones y reevaluaciones programadas. El análisis individualizado y la actualización con guías de práctica clínica ayudan a ofrecer decisiones más seguras, comprensibles y coherentes para cada persona mayor.