Deprescripción segura en el paciente crónico complejo
La polifarmacia es frecuente en las personas con multimorbilidad, fragilidad o dependencia funcional. En muchos casos, cada medicamento se incorporó para responder a una indicación razonable, pero la suma de tratamientos puede superar la capacidad del organismo para tolerarlos. El resultado es un equilibrio clínico difícil: más complejidad terapéutica, mayor riesgo de interacciones y una adherencia cada vez más frágil.
La deprescripción consiste en retirar, reducir o modificar de forma planificada un medicamento cuya relación entre beneficios y riesgos ha cambiado. No equivale a suspender tratamientos de manera indiscriminada ni a aplicar una política de ahorro. Es una intervención clínica que exige revisar objetivos, pronóstico, preferencias, tiempo hasta el beneficio y consecuencias previsibles de la retirada.
En atención primaria, el médico de familia ocupa una posición privilegiada para coordinar este proceso. Conoce la trayectoria del paciente, sus ingresos hospitalarios, el contexto familiar y las prioridades de cuidado. La revisión periódica de la medicación debe integrarse en el seguimiento del paciente crónico complejo, especialmente después de una hospitalización, una caída, un deterioro funcional o la aparición de nuevos síntomas.
Cuándo la polifarmacia se convierte en un problema clínico
No existe un número universal de medicamentos a partir del cual la polifarmacia sea inapropiada. Se suele hablar de polifarmacia cuando una persona toma cinco o más fármacos de forma crónica, y de polifarmacia excesiva cuando supera los diez. Estas cifras sirven para identificar situaciones de riesgo, pero no determinan por sí mismas qué tratamientos deben mantenerse o retirarse.
La adecuación depende de la indicación actual, la dosis, la duración, la función renal y hepática, la expectativa de vida y la carga total del tratamiento. Un paciente puede tomar diez medicamentos correctamente indicados, mientras que otro puede sufrir daños con cuatro fármacos mal ajustados. La pregunta útil no es cuántos medicamentos toma, sino qué aporta cada uno y qué coste clínico impone.
Algunos signos deben activar una revisión estructurada: mareos, hipotensión ortostática, caídas, delirium, estreñimiento, incontinencia, somnolencia, pérdida de apetito, hipoglucemias, sangrado, deterioro renal o dificultades para manejar el pastillero. También es relevante detectar duplicidades, prescripciones en cascada y fármacos mantenidos por inercia terapéutica.
Preparar una revisión farmacológica completa
El primer paso consiste en elaborar una lista conciliada de toda la medicación. Deben incluirse los tratamientos prescritos por distintos profesionales, los fármacos de venta libre, los productos a base de plantas, los suplementos y los medicamentos que el paciente toma de manera ocasional. La información del sistema electrónico puede estar incompleta; conviene contrastarla con los envases, los informes de alta y la persona cuidadora.
Para cada medicamento se debe registrar la indicación, la dosis, la pauta, la duración prevista, la respuesta obtenida y los efectos adversos. También hay que comprobar parámetros que modifican la seguridad, como el filtrado glomerular, el peso, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el riesgo de caídas y el estado cognitivo. La reconciliación es una oportunidad para descubrir que un fármaco se mantiene por una indicación ya resuelta.
Una herramienta práctica es clasificar cada tratamiento en cuatro grupos: imprescindible por beneficio actual, potencialmente beneficioso pero revisable, probablemente innecesario y potencialmente perjudicial. Esta clasificación no sustituye al juicio clínico, pero facilita la conversación y ayuda a establecer prioridades. Las decisiones deben quedar documentadas, incluyendo el motivo de la retirada y el plan de seguimiento.
Estimar beneficios, riesgos y tiempo hasta el beneficio
La deprescripción requiere comparar el beneficio esperado con el daño probable en el horizonte vital del paciente. Los tratamientos preventivos suelen necesitar meses o años para demostrar efectos relevantes, mientras que sus reacciones adversas pueden aparecer desde el primer día. En una persona con fragilidad avanzada, demencia, enfermedad terminal o expectativa de vida limitada, esta diferencia temporal puede cambiar el balance de una intervención preventiva.
Conviene distinguir entre fármacos dirigidos a aliviar síntomas actuales y fármacos destinados a prevenir eventos futuros. Analgésicos, broncodilatadores o laxantes pueden conservar una utilidad inmediata, aunque también precisen ajuste. En cambio, la indicación de estatinas, bifosfonatos, antihipertensivos, antidiabéticos o antiagregantes debe revisarse según el riesgo cardiovascular, la función renal, la fragilidad y los objetivos asistenciales.
Las escalas de riesgo y los criterios explícitos ayudan a detectar problemas, pero no deben utilizarse como automatismos. Los criterios STOPP/START, Beers, STOPPFrail y las herramientas de carga anticolinérgica pueden señalar medicamentos de alto riesgo u omisiones terapéuticas. La decisión final debe incorporar la situación clínica, la evidencia disponible y los valores del paciente, con una comunicación proporcional a la incertidumbre.
Herramientas para priorizar la retirada
Una estrategia eficaz es retirar primero los medicamentos con menor probabilidad de beneficio y mayor potencial de daño. En general, se priorizan los fármacos sin indicación vigente, duplicados, tratamientos preventivos con un beneficio lejano, medicamentos que provocan síntomas o aquellos cuya pauta resulta imposible de cumplir. La retirada debe hacerse de uno en uno siempre que sea posible, para interpretar mejor la respuesta.
Algunos grupos requieren reducción gradual. Las benzodiacepinas, los hipnóticos, los antidepresivos, los corticoides sistémicos, los inhibidores de la bomba de protones en determinadas situaciones, los opioides y algunos antiepilépticos pueden causar síntomas de retirada o rebote. Los betabloqueantes, la clonidina y ciertos tratamientos cardiovasculares también exigen precaución. La velocidad del descenso depende del fármaco, la dosis, el tiempo de uso y la vulnerabilidad del paciente.
Las herramientas digitales pueden ayudar a ordenar la revisión, pero su utilidad depende de la calidad de los datos. Aplicaciones como Medstopper, los algoritmos de Deprescribing.org y las listas de medicamentos potencialmente inapropiados ofrecen apoyo para la toma de decisiones. En el ámbito español, los sistemas de prescripción electrónica y los programas de revisión farmacoterapéutica pueden facilitar alertas, aunque las interacciones automáticas generan con frecuencia fatiga por avisos.
| Herramienta | Qué ayuda a detectar | Utilidad principal | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Criterios STOPP/START | Prescripciones potencialmente inapropiadas y omisiones | Revisar tratamientos en personas mayores | Requieren adaptación al contexto clínico |
| Criterios de Beers | Fármacos de riesgo en adultos mayores | Identificar medicamentos asociados a eventos adversos | No sustituyen la valoración individual |
| STOPPFrail | Tratamientos de beneficio limitado en fragilidad avanzada | Ajustar objetivos en deterioro funcional o pronóstico corto | No debe aplicarse sin conocer preferencias y cuidados |
| Carga anticolinérgica | Suma de efectos anticolinérgicos | Explorar delirium, sequedad, estreñimiento y caídas | Las escalas no son equivalentes entre sí |
| Medication Appropriateness Index | Adecuación individual de cada medicamento | Estructurar una revisión clínica razonada | Es laborioso y precisa información completa |
| Medstopper y deprescribing.org | Propuestas de retirada y reducción | Apoyar planes graduales y seguimiento | La recomendación debe verificarse con guías y ficha técnica |
Acordar un plan con el paciente y su entorno
La deprescripción tiene más posibilidades de éxito cuando se presenta como una revisión compartida del tratamiento. Es útil explicar que el objetivo es adaptar la medicación a la situación actual, reducir efectos adversos y conservar aquello que aporta bienestar o previene complicaciones relevantes. Frases como “vamos a comprobar qué sigue siendo necesario” suelen generar menos resistencia que anunciar la retirada de varios fármacos.
La decisión compartida debe explorar qué resultados considera prioritarios la persona: mantenerse en casa, caminar sin mareos, dormir mejor, reducir el número de tomas o evitar ingresos. Las preferencias pueden ser distintas en pacientes con la misma enfermedad. También conviene confirmar quién administra la medicación y qué dificultades existen con los horarios, los dispositivos inhalados o la comprensión de las instrucciones.
Cada retirada necesita un plan explícito. Debe indicar qué medicamento se modifica, en qué fecha, con qué pauta, qué síntomas se vigilarán y a quién se debe contactar. La monitorización puede incluir presión arterial, glucemias, peso, dolor, disnea, sueño, estado mental o frecuencia de rescates. La posibilidad de reintroducir un tratamiento si reaparecen síntomas reduce la ansiedad y permite corregir decisiones sin presentarlas como irreversibles.
Situaciones que exigen especial prudencia
La anticoagulación es un ejemplo de decisión compleja. El riesgo de sangrado, las caídas o el deterioro renal no justifican automáticamente su retirada, del mismo modo que el antecedente de fibrilación auricular no obliga a mantenerla sin revisar la indicación. Hay que valorar el riesgo tromboembólico, los episodios hemorrágicos, la adherencia, la función renal, las interacciones y los objetivos del paciente.
En diabetes, el tratamiento intensivo puede provocar hipoglucemias en personas mayores, con enfermedad renal o deterioro cognitivo. Los objetivos glucémicos deben individualizarse y pueden ser menos estrictos cuando la fragilidad es elevada. A menudo es preferible simplificar pautas y retirar fármacos con alto riesgo de hipoglucemia antes que perseguir cifras aisladas de hemoglobina glucosilada.
Los inhibidores de la bomba de protones, los anticolinérgicos, los hipnosedantes y los opioides merecen una revisión frecuente. También deben reevaluarse los antihipertensivos en pacientes con hipotensión ortostática, los diuréticos ante deshidratación y los antiinflamatorios por su impacto renal y cardiovascular. En cuidados paliativos, la prioridad se desplaza hacia el confort: pueden retirarse tratamientos preventivos cuyo beneficio no se alcanzará, manteniendo el control sintomático.
Integrar la deprescripción en la práctica habitual
Para que la revisión no dependa de una consulta excepcional, conviene incorporarla a momentos clínicos concretos: valoración anual, transición hospitalaria, renovación de recetas, aparición de una caída o cambio de cuidador. La revisión puede empezar con tres preguntas: qué medicamentos sigue necesitando el paciente, cuáles podrían estar causando problemas y qué tratamiento sería difícil suspender de forma brusca.
Una responsabilidad bien definida mejora la continuidad. El médico de familia puede coordinar la decisión, enfermería puede evaluar adherencia y capacidad funcional, y farmacia comunitaria puede detectar duplicidades o problemas con la dispensación. Cuando participan varios especialistas, es importante comunicar los cambios y evitar que un medicamento retirado se reinicie automáticamente en una consulta posterior.
Estas recomendaciones ayudan a convertir la revisión en un proceso repetible:
- Conciliar toda la medicación, incluidos productos sin receta y tratamientos ocasionales.
- Priorizar los fármacos con indicación dudosa, riesgo elevado o beneficio muy tardío.
- Retirar o reducir de forma gradual los medicamentos con riesgo de rebote o abstinencia.
- Acordar objetivos, señales de alarma y fecha de seguimiento con el paciente y su cuidador.
- Registrar el razonamiento clínico para evitar reinicios automáticos y facilitar la continuidad asistencial.
La calidad de la deprescripción debe evaluarse por resultados clínicos, no por el número de medicamentos retirados. Menos comprimidos pueden significar mayor seguridad, pero también puede ser necesario mantener un tratamiento que previene un evento grave o alivia un síntoma importante. La revisión farmacoterapéutica es adecuada cuando mejora la concordancia entre el tratamiento, la evidencia, el pronóstico y lo que la persona considera una buena atención.
Aplicar este enfoque en la consulta permite pasar de una renovación automática de recetas a una prescripción dinámica y centrada en la persona. Integra la mejor evidencia disponible, la experiencia clínica y las preferencias individuales. En el seguimiento del próximo paciente con multimorbilidad, conviene reservar tiempo para revisar un medicamento, acordar un cambio concreto y comprobar su efecto; así, la deprescripción se convierte en una intervención clínica segura, gradual y evaluable.