Cribado de enfermedad arterial periférica en la diabetes
La enfermedad arterial periférica (EAP) es frecuente en las personas con diabetes y se asocia con mayor riesgo de úlceras, amputación, infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular. Su presentación clínica puede ser poco expresiva: muchos pacientes no refieren claudicación, tienen una limitación funcional que impide caminar lo suficiente para provocarla o atribuyen el dolor a artrosis, neuropatía o problemas de columna.
En atención primaria, la dificultad no reside únicamente en reconocer a quién explorar, sino en elegir una prueba que aporte información fiable. El índice tobillo-brazo (ITB) continúa siendo la herramienta inicial más accesible, aunque sus resultados pueden ser engañosos en la diabetes por la calcificación arterial medial. Por eso, la interpretación debe incorporar los pulsos, el examen del pie, las ondas Doppler y, cuando procede, el índice dedo-brazo.
El objetivo es detectar riesgo vascular clínicamente relevante
El cribado universal de EAP en personas asintomáticas sigue siendo controvertido. La U.S. Preventive Services Task Force considera insuficiente la evidencia para recomendar el ITB como prueba poblacional en adultos sin síntomas. El motivo no es que la EAP carezca de importancia, sino que no está claramente demostrado que detectar una alteración subclínica mediante cribado general mejore los resultados clínicos frente a una valoración cardiovascular bien indicada.
En cambio, las guías cardiovasculares y de diabetes apoyan una estrategia de búsqueda activa en pacientes con mayor probabilidad pretest. La edad, la duración de la diabetes, el tabaquismo, la enfermedad renal crónica, la hipertensión, la dislipidemia, la neuropatía, la retinopatía y los antecedentes de enfermedad aterosclerótica aumentan la posibilidad de EAP. También deben considerarse indicios como heridas que no cicatrizan, cambios de color o temperatura, pérdida de vello, atrofia cutánea, dolor en reposo o pulsos disminuidos.
La exploración vascular forma parte de la evaluación periódica del pie diabético, pero no equivale a realizar una prueba diagnóstica objetiva. La palpación de los pulsos puede orientar, aunque su sensibilidad es limitada y depende de la experiencia del explorador. Un resultado aparentemente normal no descarta EAP, especialmente cuando existe neuropatía, movilidad reducida o enfermedad distal.
A quién conviene realizar una evaluación objetiva
La presencia de síntomas compatibles obliga a estudiar la circulación, incluso si el paciente los describe de forma atípica. La claudicación suele manifestarse como dolor, cansancio, pesadez o debilidad en glúteos, muslos o pantorrillas al caminar y mejora con el reposo. En personas con diabetes puede predominar la pérdida de resistencia al esfuerzo o la incapacidad para caminar determinada distancia, sin dolor definido.
También está indicada la valoración objetiva ante una úlcera del pie, gangrena, sospecha de isquemia crónica amenazante, dolor nocturno que mejora al colgar la pierna o deterioro brusco de la perfusión. En estos escenarios no debe retrasarse la derivación por intentar completar un circuito de cribado en atención primaria. La combinación de lesión tisular y signos de isquemia requiere una evaluación vascular prioritaria.
En pacientes sin síntomas, puede plantearse el ITB desde los 50 años si existen factores de riesgo adicionales, y antes cuando la carga aterosclerótica es elevada. Algunas recomendaciones de la American Diabetes Association aconsejan considerar la evaluación arterial en personas con diabetes de mayor edad o con varios factores de riesgo. La periodicidad debe individualizarse: una prueba normal no convierte en innecesaria la vigilancia clínica, y un examen repetido cada año en todos los pacientes no tiene un respaldo uniforme.
La decisión debe modificar la atención. Encontrar EAP puede reforzar el abandono del tabaco, el tratamiento hipolipemiante, el control de la presión arterial, la indicación de antiagregación cuando corresponda y la educación para prevenir lesiones del pie. Si el resultado no va a cambiar el manejo ni el seguimiento, el rendimiento de un cribado indiscriminado será bajo.
El índice tobillo-brazo es la prueba inicial más práctica
El ITB se obtiene dividiendo la presión arterial sistólica más alta de cada tobillo entre la presión sistólica braquial más alta. El paciente debe reposar varios minutos en decúbito, y la presión del tobillo se mide habitualmente en las arterias pedia dorsal y tibial posterior mediante Doppler portátil. Se utiliza el valor más alto del tobillo para cada pierna y se interpreta en relación con el brazo de mayor presión.
De forma orientativa, un ITB inferior o igual a 0,90 es compatible con EAP; entre 0,91 y 0,99 se considera limítrofe; de 1,00 a 1,40 suele interpretarse como normal, y por encima de 1,40 sugiere arterias no compresibles. Un resultado bajo tiene una relación razonable con enfermedad obstructiva y permite identificar a pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Un valor limítrofe no debe ignorarse si hay síntomas, lesiones o pulsos anormales.
La diabetes introduce una limitación importante: la calcificación de la capa media arterial puede hacer que la arteria sea rígida y no se comprima con el manguito. En consecuencia, el ITB puede resultar falsamente normal o elevado. El problema es especialmente frecuente con la edad avanzada, la enfermedad renal crónica y la diabetes de larga evolución. Un ITB superior a 1,40 no tranquiliza; indica que debe utilizarse otra técnica.
La calidad de la medición importa. Un manguito inadecuado, la ausencia de reposo, el uso de la presión braquial más baja o la palpación sin Doppler pueden generar errores. Cuando el resultado no concuerda con la clínica, conviene repetir la prueba con una técnica estandarizada o solicitar una exploración vascular más completa.
El índice dedo-brazo complementa los resultados dudosos
El índice dedo-brazo (IDB), también llamado índice tobillo-dedo, compara la presión sistólica del dedo gordo del pie con la presión braquial más alta. Las arterias digitales suelen estar menos afectadas por la calcificación medial que las arterias tibiales, por lo que esta prueba puede ser útil cuando el ITB es elevado o no compresible. Un IDB inferior o igual a 0,70 suele considerarse anormal, aunque los puntos de corte pueden variar según el dispositivo y el protocolo.
El IDB no sustituye siempre al ITB. La temperatura del pie, el edema, la presencia de una úlcera, la amputación de un dedo o la dificultad técnica pueden impedir una medición fiable. En pacientes con una lesión localizada, la presión digital puede no representar toda la perfusión del pie. Por esa razón, el resultado debe interpretarse junto con la exploración clínica y, cuando sea necesario, con la presión de perfusión cutánea o la presión transcutánea de oxígeno.
Las ondas Doppler aportan información hemodinámica adicional. Una onda trifásica o bifásica puede ser compatible con una circulación conservada, mientras que una onda monofásica sugiere enfermedad arterial proximal o distal. Las guías internacionales sobre pie diabético recomiendan combinar el ITB con el IDB y las ondas Doppler, porque ninguna prueba aislada excluye de manera segura la EAP en una persona con diabetes.
La ecografía Doppler dúplex permite localizar estenosis, estimar su gravedad y valorar el flujo arterial. No suele ser la primera prueba para un paciente sin síntomas y con exploración normal, pero está indicada cuando existen discordancias, lesiones que no cicatrizan, sospecha de isquemia o la posibilidad de revascularización. La angiografía por tomografía computarizada o por resonancia se reserva habitualmente para la planificación anatómica, considerando la función renal, los contrastes y la disponibilidad local.
Interpretar el resultado debe cambiar la conducta
Un ITB claramente patológico en un paciente estable confirma una probabilidad alta de EAP y debe desencadenar una valoración global del riesgo cardiovascular. No basta con registrar el número: hay que revisar el consumo de tabaco, el tratamiento con estatinas, la presión arterial, el control glucémico individualizado, la función renal, la actividad física y la adherencia terapéutica. La enfermedad arterial periférica se considera una manifestación de aterosclerosis sistémica.
La antiagregación no debe prescribirse automáticamente a toda persona asintomática con un ITB bajo. Su indicación depende de si existe enfermedad clínica, antecedentes cardiovasculares, riesgo hemorrágico y recomendaciones vigentes. En cambio, el tratamiento hipolipemiante de alta intensidad cuando está indicado, el abandono del tabaco y el ejercicio estructurado cuentan con un papel central. En pacientes con claudicación, el ejercicio supervisado o pautado puede mejorar la capacidad funcional.
Un resultado no compresible o discordante requiere prudencia. Si el paciente presenta una úlcera, necrosis, dolor en reposo o deterioro rápido, un IDB normal tampoco debe cerrar el caso. La diabetes puede producir enfermedad distal compleja y la microcirculación puede estar comprometida aunque las cifras macrocirculatorias parezcan aceptables. La evolución de la herida y la valoración por cirugía vascular, angiología o una unidad de pie diabético deben guiar los siguientes pasos.
| Hallazgo | Interpretación orientativa | Actuación en atención primaria |
|---|---|---|
| ITB ≤ 0,90 | Compatible con EAP | Confirmar contexto clínico, valorar riesgo cardiovascular y planificar seguimiento o derivación según síntomas |
| ITB 0,91-0,99 | Resultado limítrofe | Correlacionar con síntomas y pulsos; considerar IDB, Doppler o repetición |
| ITB 1,00-1,40 | Generalmente normal | Mantener exploración del pie y reevaluar si aparecen síntomas o lesiones |
| ITB > 1,40 | Arterias probablemente no compresibles | Solicitar IDB y ondas Doppler; no descartar EAP por este resultado |
| ITB discordante con úlcera o isquemia | Posible falso negativo o enfermedad distal | Derivación preferente o urgente según gravedad, sin esperar a repetir el cribado |
| IDB ≤ 0,70 | Sugiere EAP | Integrar con ondas Doppler, estado del pie y necesidad de valoración vascular |
En la práctica, el método más razonable es escalonado: examen clínico sistemático, ITB cuando existe riesgo o sospecha, y pruebas complementarias cuando la diabetes, la calcificación arterial o la gravedad clínica limitan su interpretación. Este enfoque evita dos errores opuestos: solicitar pruebas a toda la población sin una consecuencia asistencial clara y considerar normal una circulación que no ha sido evaluada de forma fiable.
Incorpore en la consulta la palpación de pulsos, la inspección del pie y la medición del ITB con Doppler en los pacientes seleccionados. Cuando el resultado sea elevado, limítrofe o discordante, complete el estudio con IDB y ondas Doppler, y acelere la derivación si hay lesión tisular o signos de isquemia. Una estrategia estructurada permite detectar antes la enfermedad arterial periférica y convertir el hallazgo en prevención cardiovascular y protección efectiva del pie diabético.