Osteoporosis en atención primaria: fármacos y seguimiento clínico
La osteoporosis es una enfermedad esquelética frecuente, pero su diagnóstico y tratamiento siguen siendo irregulares en atención primaria. Una fractura por fragilidad, especialmente de cadera, vértebra, húmero proximal o pelvis, debe considerarse un evento clínico relevante y una oportunidad para valorar el riesgo futuro. La edad, el sexo, los antecedentes de fractura, la exposición a glucocorticoides y las caídas aportan información que complementa a la densitometría ósea.
El abordaje actual combina estimación individual del riesgo, medidas para reducir caídas, corrección de déficits nutricionales y selección razonada del tratamiento antirresortivo o anabólico. La decisión debe incorporar función renal, comorbilidades, expectativa de vida, adherencia, preferencias y acceso al seguimiento. Para revisar recomendaciones y metodología de medicina basada en la evidencia puede ser útil consultar los recursos de medicina familiar.
| Opción terapéutica | Beneficio principal | Aspectos que condicionan su uso | Seguimiento clave |
|---|---|---|---|
| Alendronato o risedronato | Disminuyen fracturas vertebrales y no vertebrales | Administración oral correcta, síntomas digestivos, función renal | Adherencia, tolerancia y reevaluación a los 3-5 años |
| Ácido zoledrónico | Protección vertebral, no vertebral y de cadera | Infusión intravenosa, función renal, reacción posinfusión | Creatinina, calcio y riesgo residual |
| Denosumab | Reducción amplia del riesgo de fractura | Inyección semestral y obligación de continuidad planificada | Calcio, función renal, dosis puntuales y transición |
| Teriparatida u otros anabólicos | Especialmente útiles en riesgo muy alto | Coste, duración limitada y administración subcutánea | Calcio, respuesta clínica y tratamiento posterior |
| SERM o terapia hormonal | Alternativas en perfiles seleccionados | Riesgo tromboembólico, cardiovascular o mamario | Reevaluación individual y vigilancia de efectos adversos |
A quién evaluar en atención primaria
La valoración debe comenzar ante una fractura por fragilidad, definida como la producida por un traumatismo de baja energía, habitualmente una caída desde la propia altura. También procede en mujeres posmenopáusicas y varones de edad avanzada con factores de riesgo acumulados, así como en personas que reciben glucocorticoides sistémicos durante varios meses. Una fractura vertebral puede pasar inadvertida; la pérdida de talla, la cifosis o el dolor dorsal persistente justifican buscarla mediante radiografía vertebral o evaluación vertebral por DXA.
La densitometría de columna lumbar y cadera mediante absorciometría de rayos X de doble energía permite clasificar la densidad mineral ósea, pero no debe interpretarse de forma aislada. Un resultado con T-score igual o inferior a −2,5 apoya el diagnóstico de osteoporosis en los contextos establecidos, aunque una fractura de cadera o vertebral puede bastar para considerar tratamiento incluso con una densidad no osteoporótica.
Las calculadoras como FRAX estiman la probabilidad de fractura osteoporótica mayor y de cadera a diez años. Sus resultados deben contextualizarse: pueden infraestimar el riesgo ante fracturas vertebrales múltiples, glucocorticoides a dosis altas, caídas frecuentes, diabetes tipo 2 o determinadas causas secundarias. La historia clínica, la exploración y la revisión de medicación siguen siendo indispensables.
Medidas no farmacológicas que sostienen el tratamiento
El ejercicio multicomponente es una intervención central. Los programas que combinan fuerza progresiva, equilibrio y entrenamiento funcional ayudan a conservar masa muscular, mejorar movilidad y reducir caídas. Caminar puede beneficiar la salud general, pero por sí solo ofrece un estímulo limitado para recuperar fuerza y equilibrio. En personas frágiles conviene individualizar la intensidad y coordinarse con fisioterapia cuando exista riesgo elevado.
La ingesta de calcio debe cubrirse preferentemente con alimentos, distribuidos a lo largo del día. No se recomienda suplementar de manera sistemática a toda persona con osteoporosis si la dieta ya es suficiente. La vitamina D debe valorarse según riesgo de déficit, exposición solar, edad, malabsorción y tratamientos concomitantes. En pacientes con déficit documentado o alto riesgo, la suplementación puede ser necesaria, evitando dosis excesivas y combinaciones no justificadas.
La prevención de caídas incluye revisar visión, calzado, hipotensión ortostática, sedantes, antihipertensivos y obstáculos en el domicilio. También conviene evaluar consumo de tabaco y alcohol, ya que ambos se asocian con peor salud ósea y mayor riesgo de fractura. La educación debe explicar los objetivos del tratamiento y permitir que la persona participe en decisiones que afectarán a varios años de seguimiento.
Cómo elegir un fármaco antirresortivo
Los bisfosfonatos suelen ser la primera alternativa en pacientes con riesgo alto, gracias a su eficacia, experiencia acumulada y coste relativamente bajo. Alendronato y risedronato por vía oral son opciones habituales; el ácido zoledrónico intravenoso resulta útil cuando existe mala absorción, intolerancia digestiva o dificultad para mantener una pauta semanal o mensual. La indicación concreta debe ajustarse a la ficha técnica y a las recomendaciones locales.
Antes de iniciarlos es razonable comprobar función renal, calcio, fosfatasa alcalina y, cuando proceda, vitamina D. Los bisfosfonatos están contraindicados o requieren precaución en insuficiencia renal avanzada, según el principio activo. Los comprimidos deben tomarse con agua, en ayunas y permaneciendo la persona erguida durante el tiempo indicado, una explicación sencilla que puede mejorar considerablemente la adherencia.
Denosumab puede considerarse cuando los bisfosfonatos no son adecuados, no se toleran o el riesgo de fractura es elevado. Su administración semestral puede facilitar el cumplimiento, pero no debe presentarse como una terapia que se pueda suspender sin plan. La selección debe contemplar desde el inicio qué tratamiento seguirá cuando sea necesario retirarlo.
En personas con riesgo de fractura muy alto, fracturas vertebrales recientes o múltiples, puede valorarse una estrategia anabólica o secuencial con teriparatida, abaloparatida o romosozumab, dependiendo de disponibilidad, autorización y perfil cardiovascular. Tras completar un tratamiento anabólico se necesita generalmente un antirresortivo para conservar la ganancia de masa ósea.
Bisfosfonatos: eficacia, duración y seguridad
La eficacia de los bisfosfonatos se ha demostrado principalmente en la reducción de fracturas vertebrales; varios también reducen fracturas no vertebrales y de cadera en poblaciones seleccionadas. El beneficio absoluto es mayor cuanto mayor es el riesgo basal. Por ello, tratar a una persona con riesgo muy bajo puede aportar poco, mientras que en quien ha sufrido una fractura de cadera el balance suele ser claramente favorable.
Los efectos digestivos de los preparados orales pueden prevenirse con instrucciones de administración y revisión de interacciones. El ácido zoledrónico puede causar fiebre, mialgias o malestar transitorio tras la primera infusión. La osteonecrosis de los maxilares y las fracturas femorales atípicas son acontecimientos infrecuentes, pero deben explicarse sin generar alarmismo. La higiene bucal y la atención odontológica habitual son importantes; no suele ser necesario retrasar un tratamiento eficaz por procedimientos dentales comunes.
La duración no debe establecerse automáticamente para toda la vida. Después de tres a cinco años de tratamiento oral, o tras varias dosis intravenosas, se debe reevaluar el riesgo: edad, fracturas durante el tratamiento, T-score, glucocorticoides, caídas y comorbilidades. En pacientes con riesgo bajo o moderado puede considerarse una pausa terapéutica, porque el efecto de los bisfosfonatos persiste. Si el riesgo continúa siendo alto, puede ser preferible mantener o cambiar la estrategia.
Denosumab y tratamientos de riesgo muy alto
Denosumab inhibe la resorción ósea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Se administra cada seis meses, sin intervalos prolongados. Retrasar una dosis varios meses puede aumentar el recambio óseo y favorecer fracturas vertebrales múltiples, por lo que la consulta debe disponer de un sistema para recordar y garantizar las inyecciones.
Es necesario corregir la hipocalcemia antes de administrarlo y asegurar un aporte adecuado de calcio y vitamina D. En la insuficiencia renal avanzada aumenta el riesgo de hipocalcemia, lo que exige una valoración más estrecha. Si se decide suspenderlo, se recomienda planificar un bisfosfonato posterior en el momento apropiado, con una pauta definida y seguimiento clínico o densitométrico según el caso.
Los fármacos anabólicos estimulan la formación ósea y se reservan para pacientes con riesgo muy elevado, especialmente cuando existen fracturas vertebrales recientes o progresivas. Su duración es limitada y su coste suele ser mayor. Romosozumab requiere una valoración cuidadosa del riesgo cardiovascular y no debe utilizarse sin revisar antecedentes de infarto o accidente cerebrovascular. Estas opciones deben integrarse en una secuencia terapéutica, no como tratamientos aislados.
Qué revisar durante el seguimiento
La primera revisión tras iniciar un tratamiento permite comprobar que la persona conoce la pauta, la tolera y puede cumplirla. En los bisfosfonatos orales se debe preguntar por olvidos, forma de administración y síntomas esofagogástricos. Con denosumab hay que verificar que la siguiente cita esté programada antes de que transcurran seis meses. En cada visita conviene actualizar caídas, nuevas fracturas, dolor vertebral, cambios de peso, función renal y medicación que aumente el riesgo.
La densitometría no necesita repetirse a los pocos meses, porque los cambios tempranos pueden quedar dentro del error de precisión. En muchos pacientes se considera razonable repetirla después de dos o tres años, ajustando el intervalo al riesgo, al tratamiento y a la disponibilidad de una técnica comparable. Una pequeña variación no siempre representa progresión real; debe interpretarse con el cambio mínimo significativo del centro y junto con la evolución clínica.
Una fractura durante el tratamiento no demuestra automáticamente fracaso. Primero hay que confirmar adherencia, duración suficiente, causas secundarias, técnica diagnóstica y presencia de traumatismo relevante. Si aparecen fracturas nuevas, pérdida importante de densidad o persistencia de un riesgo muy alto, puede ser necesario derivar a reumatología, endocrinología o una unidad de metabolismo óseo para reconsiderar el diagnóstico y la secuencia terapéutica.
Situaciones especiales y coordinación asistencial
Los glucocorticoides requieren una actuación temprana: incluso dosis moderadas mantenidas pueden acelerar la pérdida ósea y aumentar el riesgo de fractura. Debe utilizarse la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible, revisar la necesidad del tratamiento y valorar protección ósea según edad, dosis acumulada y factores individuales. La densitometría y la evaluación vertebral pueden ser útiles al inicio y durante el seguimiento.
En enfermedad renal crónica avanzada, hiperparatiroidismo, malabsorción, enfermedad celíaca, hipogonadismo, mieloma o alteraciones persistentes del calcio, el diagnóstico puede no corresponder a una osteoporosis primaria. La búsqueda de causas secundarias debe ser proporcional al contexto e incluir, cuando esté indicado, hemograma, calcio, función renal, fosfatasa alcalina, función hepática, TSH, vitamina D y proteinograma.
La coordinación entre medicina de familia, enfermería, farmacia comunitaria, odontología y atención hospitalaria mejora la continuidad. Enfermería puede reforzar la administración correcta, el ejercicio y la prevención de caídas; farmacia puede detectar interacciones y problemas de adherencia. Registrar la fecha de cada dosis, el resultado de la evaluación de riesgo y el plan previsto para una eventual suspensión evita interrupciones peligrosas.
La calidad del manejo de la osteoporosis se mide por fracturas evitadas, función conservada y decisiones compartidas, no por alcanzar una cifra aislada en la densitometría. Integrar la valoración del riesgo con un seguimiento organizado permite ofrecer tratamientos eficaces a quienes más pueden beneficiarse y evitar intervenciones innecesarias.
Revise en cada consulta el riesgo de caídas, la adherencia y la fecha de la próxima dosis; documente el plan y actualice sus decisiones con fuentes fiables de medicina basada en la evidencia. Un abordaje sistemático desde atención primaria puede transformar una fractura inicial en una oportunidad real de prevención secundaria.