Manejo actualizado de la gota en atención primaria
La gota es una enfermedad inflamatoria causada por el depósito de cristales de urato monosódico, generalmente en articulaciones periféricas. Su expresión clínica más reconocible es el ataque agudo, pero el problema asistencial no termina cuando desaparece el dolor: la hiperuricemia mantenida favorece nuevas crisis, tofos, artropatía crónica y litiasis renal. Por eso, el abordaje debe combinar alivio rápido, confirmación diagnóstica y prevención a largo plazo.
En atención primaria conviene evitar dos errores frecuentes. El primero es tratar únicamente la crisis y dejar sin valorar el riesgo futuro. El segundo consiste en iniciar un fármaco hipouricemiante durante una inflamación activa sin explicar al paciente que las primeras semanas pueden asociarse a nuevos ataques. La decisión debe individualizarse, con objetivos bioquímicos claros y seguimiento suficiente para alcanzarlos.
Las recomendaciones recientes de sociedades como el American College of Rheumatology (ACR), la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mantienen una idea central: el tratamiento de la gota debe orientarse a la estrategia treat to target, es decir, ajustar progresivamente la terapia hasta conseguir una concentración de urato adecuada.
Confirmar el diagnóstico antes de tratar a largo plazo
El diagnóstico puede ser clínico cuando existe una presentación típica: inicio brusco, dolor intenso, edema, eritema y máxima intensidad en pocas horas, con afectación frecuente de la primera articulación metatarsofalángica, tobillo o rodilla. Sin embargo, la podagra no es exclusiva de la gota. La artritis séptica, la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, el traumatismo y algunas artritis inflamatorias pueden tener una apariencia similar.
La identificación de cristales de urato monosódico con birrefringencia negativa en líquido sinovial continúa siendo la prueba de referencia. Debe realizarse siempre que el diagnóstico sea incierto, la articulación sea grande y accesible, exista fiebre o inmunosupresión, o la respuesta al tratamiento sea atípica. Un resultado negativo de urato sérico durante la crisis tampoco descarta la enfermedad, porque la concentración puede disminuir transitoriamente.
La ecografía musculoesquelética puede aportar signos característicos, como el doble contorno sobre el cartílago, agregados cristalinos o tofos. La tomografía computarizada de doble energía es útil en casos seleccionados, aunque su disponibilidad y coste limitan su uso habitual. La radiografía tiene menor sensibilidad en fases iniciales, pero ayuda a valorar daño estructural cuando la enfermedad es prolongada.
Controlar el ataque agudo con rapidez y seguridad
El tratamiento debe comenzar cuanto antes, idealmente en las primeras horas. Las opciones de primera línea son un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), colchicina a dosis baja o un glucocorticoide, oral, intramuscular o intraarticular según la extensión y las características del paciente. La elección depende de la función renal, el riesgo digestivo y cardiovascular, las interacciones farmacológicas, la presencia de diabetes y la posibilidad de infiltrar una articulación.
La colchicina resulta más eficaz si se administra precozmente. Un esquema habitual en adultos es 1 mg inicialmente, seguido de 0,5 mg una hora después; posteriormente puede continuarse con 0,5 mg una o dos veces al día durante unos días, siempre atendiendo a la ficha técnica local y a la función renal o hepática. Debe evitarse la repetición excesiva de dosis. La diarrea, las náuseas y el dolor abdominal son señales de toxicidad; la combinación con inhibidores potentes de CYP3A4 o P-glicoproteína puede ser peligrosa.
Los AINE deben emplearse a la dosis antiinflamatoria eficaz y durante el menor tiempo posible, con gastroprotección cuando esté indicada. Están contraindicados o requieren especial cautela en insuficiencia renal avanzada, úlcera péptica activa, insuficiencia cardiaca descompensada y determinados contextos cardiovasculares. Los corticoides son una alternativa eficaz cuando los AINE o la colchicina no son apropiados. La infiltración intraarticular, tras excluir infección, permite tratar una articulación aislada reduciendo la exposición sistémica.
No se recomienda combinar de forma rutinaria varios tratamientos antiinflamatorios desde el inicio. En ataques graves, poliarticulares o refractarios puede considerarse la combinación de fármacos con mecanismos distintos y, en ámbitos especializados, un inhibidor de la interleucina 1. Estos tratamientos no sustituyen la búsqueda de una causa desencadenante ni la prevención de nuevas crisis.
Decidir cuándo iniciar la terapia hipouricemiante
No toda hiperuricemia asintomática requiere medicación. La indicación más sólida de tratamiento hipouricemiante es la gota establecida con ataques recurrentes, tofos o daño articular atribuible a la enfermedad. También debe plantearse tras una primera crisis cuando existe enfermedad renal crónica moderada o grave, litiasis renal, concentraciones de urato muy elevadas o una situación clínica de alto riesgo. La decisión debe compartirse con el paciente, explicando el beneficio preventivo y el tiempo necesario para observarlo.
El alopurinol suele ser la primera opción, incluidos muchos pacientes con enfermedad renal crónica. La recomendación actual es iniciar con dosis bajas, por ejemplo 50-100 mg al día según la función renal, y aumentar gradualmente cada dos a cinco semanas. La dosis inicial debe ser más conservadora en insuficiencia renal avanzada, pero la dosis de mantenimiento no debe quedar limitada automáticamente por el filtrado glomerular si el paciente la tolera y el urato no ha alcanzado el objetivo.
Febuxostat es una alternativa eficaz cuando existe intolerancia, contraindicación o falta de respuesta al alopurinol. Su uso exige revisar el perfil cardiovascular y la información regulatoria vigente, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o antecedentes de acontecimientos cardiovasculares mayores. Los uricosúricos pueden ser útiles en personas seleccionadas con eliminación renal insuficiente de urato, pero son menos adecuados con enfermedad renal significativa o antecedentes de cálculos de ácido úrico.
| Situación clínica | Estrategia preferente | Precauciones y seguimiento |
|---|---|---|
| Crisis aguda sin contraindicaciones relevantes | AINE, colchicina a dosis baja o glucocorticoide | Iniciar pronto; revisar riñón, tubo digestivo, corazón e interacciones |
| Crisis con una articulación accesible | Infiltración intraarticular tras excluir infección | Técnica aséptica y valoración de artritis séptica |
| Gota recurrente, tofos o daño estructural | Iniciar tratamiento hipouricemiante | Usar profilaxis antiinflamatoria y ajustar hasta el objetivo |
| Enfermedad renal crónica | Alopurinol a dosis inicial baja y escalada progresiva | Controlar función renal, urato y toxicidad; no infradosificar por rutina |
| Riesgo cardiovascular elevado | Individualizar la elección entre alopurinol y febuxostat | Revisar antecedentes y advertencias de seguridad |
| Primer episodio con urato elevado, litiasis o enfermedad renal | Considerar tratamiento precoz compartido | Confirmar diagnóstico y estimar riesgo de recurrencia |
Aplicar un objetivo de urato y prevenir las crisis iniciales
El objetivo habitual es mantener el urato sérico por debajo de 6 mg/dl, equivalente a 360 micromol/l. En pacientes con tofos, artropatía gotosa crónica o ataques muy frecuentes puede considerarse un objetivo inferior, generalmente por debajo de 5 mg/dl, para favorecer una disolución más rápida de los depósitos. No se trata de normalizar una cifra de laboratorio de manera aislada, sino de reducir la carga cristalina y evitar manifestaciones clínicas.
La concentración de urato debe medirse después de cada ajuste, habitualmente a las dos o cinco semanas, y luego con menor frecuencia cuando el objetivo se mantiene. La ausencia de síntomas no demuestra que la enfermedad esté controlada. Del mismo modo, una cifra adecuada durante un periodo corto no confirma la desaparición de los depósitos. El tratamiento suele ser prolongado, con frecuencia indefinido, si existe una indicación clínica persistente.
El inicio o incremento del hipouricemiante puede movilizar cristales y desencadenar ataques. Por ello se recomienda profilaxis con colchicina a dosis baja, un AINE a dosis baja o, en casos seleccionados, un glucocorticoide oral a dosis mínima eficaz. La duración habitual es de al menos tres a seis meses, prolongándola si continúan las crisis o existen tofos. Si aparece un ataque después de iniciar alopurinol o febuxostat, generalmente se mantiene el hipouricemiante y se trata la inflamación, salvo que exista una reacción adversa grave.
Vigilar reacciones adversas e interacciones
El síndrome de hipersensibilidad al alopurinol es infrecuente, pero potencialmente mortal. La aparición de exantema, fiebre, lesiones en mucosas, edema facial, hepatitis o deterioro renal obliga a suspenderlo y valorar atención urgente. El riesgo aumenta con dosis iniciales altas, enfermedad renal y determinados alelos HLA-B*58:01. El cribado genético puede considerarse en grupos étnicos con elevada prevalencia de este alelo, siguiendo la disponibilidad y las recomendaciones locales; no es una prueba universal para toda la población.
La revisión de la medicación es esencial. Diuréticos tiazídicos y de asa pueden elevar el urato, aunque no siempre deben retirarse si son necesarios. En hipertensión, losartán puede aportar un efecto uricosúrico modesto, mientras que algunos antagonistas del calcio presentan un perfil favorable; estas propiedades no justifican por sí solas cambiar un tratamiento eficaz, pero pueden orientar cuando existen alternativas equivalentes. La azatioprina y la 6-mercaptopurina tienen interacciones clínicamente relevantes con alopurinol y febuxostat.
En cada revisión conviene valorar hemograma cuando esté indicado, función renal y hepática, urato, adherencia, ataques intercurrentes y signos de tofos. También es importante preguntar por automedicación con AINE, consumo de alcohol y uso de suplementos. El seguimiento estructurado permite distinguir falta de eficacia, infradosificación, mala adherencia y desencadenantes modificables.
Integrar hábitos, comorbilidades y educación sanitaria
Las recomendaciones dietéticas deben ser realistas y centrarse en patrones globales, no en listas restrictivas difíciles de mantener. Conviene reducir cerveza y bebidas azucaradas con fructosa, moderar el alcohol, limitar vísceras y grandes cantidades de carnes rojas o mariscos, y favorecer agua, verduras, legumbres, lácteos bajos en grasa y un patrón alimentario cardioprotector. La pérdida de peso gradual puede disminuir el urato y el riesgo de crisis, pero deben evitarse ayunos extremos y dietas cetogénicas sin supervisión.
La gota se asocia con hipertensión, obesidad, diabetes, enfermedad renal crónica, dislipidemia y enfermedad cardiovascular. Cada crisis ofrece una oportunidad para revisar presión arterial, función renal, riesgo cardiovascular, vacunación, actividad física y consumo de tabaco. El objetivo no es presentar el tratamiento del urato como una intervención cardiovascular universal, ya que no se ha demostrado que reduzca por sí mismo todos los eventos cardiovasculares en personas sin indicación reumatológica.
La educación debe explicar la diferencia entre tratamiento de rescate y tratamiento preventivo. El paciente necesita saber cómo actuar ante los primeros síntomas, cuándo consultar por fiebre o deterioro general y por qué no debe suspender por cuenta propia el alopurinol. Un plan escrito, con dosis, duración y teléfonos o circuitos de consulta, mejora la seguridad y reduce la variabilidad entre profesionales.
Organizar un seguimiento eficaz en la consulta
La atención primaria puede asumir gran parte del manejo mediante un circuito sencillo. En la primera visita se confirma la probabilidad diagnóstica, se identifican desencadenantes, se revisan comorbilidades y se calcula la función renal. Una vez controlada la crisis, se acuerdan el objetivo de urato, el fármaco inicial, la profilaxis y la fecha de la próxima analítica. El contacto precoz facilita el ajuste progresivo en lugar de esperar a una nueva crisis.
Las consultas posteriores deben centrarse en una pregunta práctica: ¿se ha alcanzado y mantenido el objetivo? Si la respuesta es negativa y no hay toxicidad, procede aumentar gradualmente la dosis o cambiar de estrategia. Si persisten ataques con urato en objetivo, conviene revisar el diagnóstico, la adherencia, la duración del control y la existencia de otra enfermedad articular. La derivación a reumatología resulta apropiada ante diagnóstico incierto, tofos extensos, artritis refractaria, intolerancia compleja o necesidad de terapias avanzadas.
Para incorporar este proceso a la práctica habitual pueden priorizarse las siguientes actuaciones:
- Registrar el número de crisis, localización articular, presencia de tofos y posibles desencadenantes.
- Solicitar urato, filtrado glomerular y pruebas complementarias antes de escalar el tratamiento.
- Iniciar alopurinol con dosis baja y titularlo hasta el objetivo, en lugar de mantener dosis fijas insuficientes.
- Prescribir profilaxis antiinflamatoria y explicar qué hacer si aparece una nueva crisis.
- Revisar interacciones, riesgo cardiovascular, función renal y adherencia en cada ajuste.
Un manejo actualizado de la gota exige pasar de la respuesta episódica a una estrategia preventiva, medible y compartida. Aplicar estos principios permite aliviar antes el ataque, reducir recurrencias y proteger las articulaciones sin perder de vista la seguridad farmacológica. Incorpore el objetivo de urato y el plan de seguimiento a la historia clínica de sus pacientes para convertir cada episodio en una oportunidad de control a largo plazo.