Osteoporosis y enfermedad renal crónica: decisiones terapéuticas
La coexistencia de osteoporosis y enfermedad renal crónica (ERC) obliga a matizar muchas decisiones habituales en atención primaria. El descenso del filtrado glomerular modifica el metabolismo del calcio, el fósforo, la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH), y puede producir alteraciones de la remodelación ósea que no se explican por la osteoporosis posmenopáusica convencional.
La prioridad no es elegir automáticamente un fármaco antirresortivo, sino determinar qué enfermedad ósea tiene el paciente, cuál es su riesgo real de fractura y qué margen de seguridad ofrece cada tratamiento. En los estadios iniciales de ERC puede ser razonable seguir estrategias similares a las de la población general, mientras que en la ERC avanzada o en diálisis la incertidumbre aumenta de forma considerable.
Las recomendaciones deben integrar el filtrado glomerular estimado, la evolución de la PTH, el calcio, el fósforo, la fosfatasa alcalina, la 25-hidroxivitamina D, los antecedentes de fractura y los tratamientos concomitantes. La coordinación entre medicina de familia, nefrología y, cuando sea necesario, endocrinología o reumatología ayuda a evitar tanto la infrautilización como el uso imprudente de medicamentos.
Qué cambia cuando disminuye el filtrado glomerular
La ERC se asocia a un trastorno mineral y óseo denominado ERC-MBD. Este incluye alteraciones bioquímicas, calcificación vascular y cambios en la calidad y el recambio del hueso. La retención de fósforo, la menor producción renal de calcitriol y el hiperparatiroidismo secundario pueden aparecer de manera progresiva, aunque su intensidad varía entre pacientes.
La PTH elevada suele estimular el recambio óseo, pero no todos los enfermos con ERC presentan un hueso de alto recambio. También existe la enfermedad ósea adinámica, caracterizada por una remodelación muy baja. La supresión excesiva de la PTH mediante vitamina D activa, calcimiméticos u otros tratamientos puede contribuir a este patrón, especialmente en personas mayores, diabéticas o sometidas a diálisis.
Por ello, una densidad mineral ósea baja no identifica por sí sola el tipo de osteodistrofia renal. La densitometría puede ser útil para estimar el riesgo de fractura, pero debe interpretarse junto con la bioquímica y el contexto clínico. En casos seleccionados, la biopsia ósea puede aportar información sobre el recambio y la mineralización antes de iniciar un tratamiento que suprima intensamente la resorción.
Evaluación antes de prescribir
La valoración inicial debe incluir historia de fracturas por fragilidad, caídas, pérdida de estatura, dolor vertebral, menopausia precoz, hipogonadismo, consumo de glucocorticoides, tabaquismo, alcohol y fármacos que favorezcan la pérdida ósea. También conviene revisar la ingesta de calcio, el nivel de actividad física, el estado nutricional y la adherencia a tratamientos previos.
En el laboratorio suelen ser necesarios calcio corregido por albúmina o calcio ionizado, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH, creatinina con filtrado glomerular estimado y 25-hidroxivitamina D. La tendencia de los valores es más informativa que una determinación aislada. Una elevación persistente de PTH, una fosfatasa alcalina claramente aumentada o alteraciones importantes del calcio y el fósforo deben llevar a corregir primero el trastorno mineral y a considerar la valoración nefrológica.
La densitometría mediante DXA puede plantearse desde el estadio G3a si existen factores de riesgo o una posible repercusión terapéutica. Las radiografías vertebrales o la evaluación de fracturas vertebrales mediante DXA son útiles cuando hay pérdida de talla, cifosis, dolor dorsal o factores de riesgo relevantes, porque muchas fracturas vertebrales permanecen clínicamente ocultas.
Bisfosfonatos: utilidad condicionada por la función renal
Los bisfosfonatos reducen la resorción ósea y cuentan con amplia experiencia en osteoporosis. En pacientes con ERC leve o moderada, sin alteraciones marcadas de PTH, calcio o fósforo, pueden considerarse siguiendo las precauciones habituales. El alendronato y el risedronato se eliminan principalmente por vía renal, por lo que sus fichas técnicas suelen establecer límites de uso cuando el filtrado es inferior a aproximadamente 30-35 ml/min, según el medicamento y el país.
No debe asumirse que una ERC estable con filtrado de 35-45 ml/min impide siempre su utilización, pero la decisión debe individualizarse. Es esencial confirmar la función renal actual, evitar la administración si existe hipocalcemia no corregida y valorar la duración prevista del tratamiento. La vía intravenosa no elimina el problema renal: el ácido zoledrónico puede producir deterioro renal, sobre todo si se administra rápidamente, en deshidratación o junto con otros fármacos nefrotóxicos.
En la ERC avanzada, la evidencia de eficacia y seguridad es limitada porque muchos ensayos excluyeron a estos pacientes. La acumulación del fármaco y la posibilidad de inducir un recambio óseo excesivamente bajo son preocupaciones relevantes. Ante una fractura reciente, un filtrado muy reducido y una bioquímica compatible con osteodistrofia renal, no conviene iniciar un bisfosfonato de forma automática.
Denosumab y el riesgo de hipocalcemia
Denosumab no se elimina por el riñón, de modo que no requiere ajuste de dosis por filtrado glomerular. Esta característica lo hace atractivo cuando los bisfosfonatos están contraindicados o no se toleran. Sin embargo, la ausencia de eliminación renal no equivale a ausencia de riesgo renal: en la ERC avanzada, especialmente en diálisis, puede provocar hipocalcemia grave y prolongada.
El peligro aumenta con hiperparatiroidismo secundario no controlado, déficit de vitamina D, baja ingesta de calcio, malabsorción y enfermedad ósea de alto recambio. Antes de cada dosis deben corregirse la hipocalcemia y los déficits nutricionales, además de revisar el tratamiento del trastorno mineral de la ERC. Tras la administración se recomienda una vigilancia estrecha del calcio, con mayor intensidad durante las primeras semanas en los estadios G4-G5 y en pacientes dializados.
Otro aspecto decisivo es la suspensión del fármaco. El efecto de denosumab desaparece de forma reversible y rápida, y puede aparecer un aumento intenso del recambio con fracturas vertebrales múltiples tras retrasar o interrumpir las dosis. Si se inicia, debe existir un plan para mantener la periodicidad semestral y para organizar una transición antirresortiva cuando sea clínicamente apropiado. En la ERC avanzada, esta transición puede ser difícil si los bisfosfonatos no son utilizables, por lo que el compromiso de seguimiento debe formar parte de la prescripción.
| Tratamiento | Posible papel | Principales limitaciones en la ERC | Precauciones prácticas |
|---|---|---|---|
| Alendronato o risedronato | Osteoporosis con ERC leve-moderada y sin alteraciones relevantes del recambio | Uso generalmente restringido con filtrado muy bajo; datos escasos en ERC avanzada | Revisar filtrado, calcio, PTH y adherencia; evitar si se sospecha recambio muy bajo |
| Ácido zoledrónico | Alternativa intravenosa en pacientes seleccionados | Riesgo de deterioro renal y contraindicación habitual en insuficiencia renal grave | Hidratación, velocidad de infusión y revisión de nefrotóxicos |
| Denosumab | Opción cuando los bisfosfonatos no son adecuados | Hipocalcemia grave en ERC avanzada; rebote al suspender | Corregir calcio y vitamina D, controlar calcio y asegurar continuidad |
| Teriparatida o abaloparatida | Tratamiento anabólico en riesgo muy alto y casos seleccionados | Evidencia limitada en ERC avanzada; no apropiado con hiperparatiroidismo activo o hipercalcemia | Requiere evaluación del recambio óseo y seguimiento especializado |
| Romosozumab | Posible opción en riesgo de fractura muy alto | Datos escasos en ERC avanzada y precauciones cardiovasculares | Evitar ante infarto o ictus recientes y valorar riesgo cardiovascular global |
Tratamientos anabólicos y otras alternativas
Teriparatida y abaloparatida estimulan la formación ósea y pueden ser útiles en personas con riesgo de fractura muy alto, fracturas vertebrales múltiples o fracaso de tratamientos antirresortivos. En la ERC no deben considerarse una solución genérica para toda densidad mineral ósea baja. Su empleo es especialmente problemático cuando existe hiperparatiroidismo secundario activo, hipercalcemia o sospecha de enfermedad ósea de alto recambio.
En pacientes con bajo recambio óseo podrían plantearse en contextos muy seleccionados, pero la evidencia es reducida y la distinción entre los distintos fenotipos de osteodistrofia renal no siempre es sencilla. La decisión suele requerir valoración especializada y un seguimiento de calcio, PTH y síntomas.
Romosozumab combina efecto anabólico y antirresortivo. Puede reducir fracturas en pacientes con osteoporosis de riesgo muy elevado, aunque la experiencia en ERC avanzada es limitada. Además, debe tenerse en cuenta la advertencia cardiovascular asociada al medicamento: no se recomienda en personas con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente, y su indicación exige ponderar cuidadosamente el riesgo cardiovascular, que ya suele estar aumentado en la ERC.
Los análogos activos de vitamina D y los calcimiméticos no son tratamientos primarios de la osteoporosis. Su función es controlar alteraciones del metabolismo mineral y el hiperparatiroidismo secundario cuando están indicados. Corregir la deficiencia de vitamina D nutricional, asegurar una ingesta adecuada de calcio y tratar la ERC-MBD puede mejorar el entorno óseo, pero no sustituye necesariamente a un tratamiento antifractura en quien presenta osteoporosis de alto riesgo.
Medidas no farmacológicas y prevención de caídas
La intervención sobre el riesgo de caída tiene una importancia comparable a la elección del medicamento. El ejercicio con carga progresiva, el fortalecimiento muscular y el entrenamiento del equilibrio deben adaptarse a la capacidad funcional, al dolor, a la fragilidad y a las restricciones cardiovasculares del paciente. Caminar puede ser beneficioso, pero por sí solo no siempre proporciona suficiente estímulo de fuerza o equilibrio.
También deben revisarse la visión, el calzado, la iluminación del domicilio, las alfombras, las escaleras y la necesidad de ayudas técnicas. La hipotensión ortostática, la sedación por benzodiacepinas, los antihipertensivos, los hipoglucemiantes y la polifarmacia pueden aumentar el riesgo de caídas. En diálisis, los episodios de hipotensión y la debilidad posterior a la sesión merecen una atención específica.
La dieta debe evitar tanto la restricción indiscriminada de calcio como los suplementos excesivos. En la ERC, la cantidad y la fuente de calcio deben individualizarse considerando el fósforo, la calcificación vascular, la dieta y los quelantes prescritos. La recomendación nutricional debe coordinarse con nefrología o dietética especializada, particularmente en los estadios avanzados.
Cómo seleccionar y vigilar el tratamiento
La decisión terapéutica puede organizarse en tres escenarios. En ERC G1-G3a, con PTH y otros parámetros minerales sin alteraciones relevantes, el manejo puede aproximarse al de la osteoporosis habitual, ajustando la elección al filtrado y a las contraindicaciones. En ERC G3b-G5, o cuando existen anomalías bioquímicas, es necesario interpretar la DXA como parte de una evaluación de ERC-MBD y no como único criterio.
En la enfermedad renal avanzada o durante la diálisis, una fractura por fragilidad debe desencadenar una valoración especializada. El beneficio potencial de reducir nuevas fracturas debe compararse con la hipocalcemia, la supresión excesiva del recambio, la toxicidad renal y las dificultades para retirar el tratamiento. La ausencia de evidencia robusta no significa que ningún fármaco pueda utilizarse, pero sí que la indicación debe ser más selectiva y documentada.
El seguimiento debe incluir tolerancia, adherencia, nuevas caídas o fracturas, dolor musculoesquelético, salud dental cuando corresponda y evolución del filtrado. En quienes reciben denosumab, el control del calcio y la puntualidad de las dosis son esenciales. En quienes toman bisfosfonatos, conviene reevaluar periódicamente la necesidad de continuar, evitando prolongaciones automáticas sin revisar riesgo y respuesta.
Prioridades para la práctica clínica
- Confirmar el filtrado glomerular y revisar calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina y vitamina D antes de iniciar tratamiento.
- Diferenciar osteoporosis primaria de alteraciones del hueso relacionadas con la ERC y el hiperparatiroidismo.
- Utilizar bisfosfonatos con cautela cuando el filtrado sea bajo y evitar la administración intravenosa si existe insuficiencia renal grave.
- Considerar denosumab solo con hipocalcemia corregida, vigilancia analítica y un plan explícito para mantener o finalizar el tratamiento.
- Integrar ejercicio, prevención de caídas, revisión de fármacos y adecuación nutricional en toda estrategia antifractura.
El tratamiento de la osteoporosis en la ERC exige una prescripción individualizada, seguimiento activo y coordinación entre niveles asistenciales. En atención primaria, identificar el riesgo de fractura, detectar alteraciones del metabolismo mineral y evitar la inercia terapéutica son intervenciones de alto valor. Revisar las recomendaciones de KDIGO, las fichas técnicas actualizadas y los protocolos locales permite adaptar cada decisión a la función renal y al perfil de riesgo del paciente.