Cuándo derivar a nefrología desde atención primaria ante una ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) suele detectarse y seguirse durante años en atención primaria. Esta proximidad permite confirmar el diagnóstico, controlar los factores de progresión y ajustar tratamientos, pero también obliga a reconocer cuándo la complejidad o el riesgo superan la capacidad de manejo habitual. Derivar demasiado tarde puede limitar las opciones preventivas; hacerlo de forma indiscriminada puede saturar las consultas hospitalarias y fragmentar la atención.
La decisión no debería basarse únicamente en una cifra aislada de filtrado glomerular estimado (FGe). La albuminuria, la velocidad de deterioro, el sedimento urinario, la etiología probable, las complicaciones y la expectativa de beneficio de la valoración especializada aportan información esencial. Las recomendaciones de KDIGO, NICE y las guías nacionales son convergentes en varios puntos, aunque existen diferencias en los umbrales y en la forma de incorporar la edad o el riesgo de fallo renal.
En la práctica, el objetivo es distinguir tres situaciones: pacientes que pueden continuar con seguimiento estructurado en medicina de familia, personas que se benefician de una consulta programada con nefrología y cuadros que requieren una derivación preferente o urgente. Esta clasificación facilita una atención proporcionada y evita que la remisión se convierta en una respuesta automática ante cualquier descenso del FGe.
Confirmar la enfermedad renal antes de remitir
La ERC se define por una alteración de la estructura o la función renal presente durante al menos tres meses, con implicaciones para la salud. Un FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m² persistente cumple este criterio, pero también lo hace una albuminuria significativa, un sedimento anormal, una alteración tubular, una anomalía estructural o una lesión renal demostrada, aunque el filtrado sea normal.
Antes de derivar conviene repetir los resultados anómalos y descartar causas reversibles. La deshidratación, una infección urinaria, la obstrucción, el uso reciente de antiinflamatorios no esteroideos o un episodio de lesión renal aguda pueden modificar transitoriamente la creatinina. La relación albúmina/creatinina debe confirmarse, preferentemente en una muestra de primera orina de la mañana, porque el ejercicio intenso, la fiebre, la hiperglucemia marcada o la hematuria pueden elevarla de forma temporal.
La evaluación inicial debe incluir presión arterial, revisión de fármacos, hemograma, iones, bicarbonato, calcio, fósforo cuando esté indicado, glucemia o hemoglobina glucosilada y análisis de orina con sedimento. La ecografía renal ayuda a identificar asimetría, hidronefrosis, quistes, litiasis o enfermedad poliquística. Una derivación de calidad incorpora esta información y evita que nefrología tenga que repetir pruebas básicas.
El filtrado y la albuminuria orientan el riesgo
El FGe permite clasificar la ERC en categorías G1 a G5, mientras que la albuminuria se organiza en A1, A2 y A3. La combinación de ambas variables predice mejor la progresión y el riesgo cardiovascular que cualquiera de ellas por separado. Un paciente con FGe de 48 ml/min/1,73 m² y albuminuria A1 no presenta el mismo riesgo que otro con el mismo filtrado y una relación albúmina/creatinina superior a 300 mg/g.
Como regla práctica, un FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m² —categorías G4 y G5— suele justificar la valoración por nefrología, especialmente si es persistente, progresa o se acompaña de complicaciones. No obstante, el umbral no debe aplicarse de manera ciega en personas muy mayores, frágiles o con comorbilidad avanzada, en quienes puede ser más adecuado un plan compartido de cuidados renales conservadores y seguimiento coordinado.
La albuminuria severa, definida habitualmente como una relación albúmina/creatinina igual o superior a 300 mg/g, es otro criterio sólido de consulta especializada. También debe considerarse la derivación cuando existe albuminuria moderada persistente asociada a hematuria, hipertensión difícil de controlar o deterioro del filtrado. Una proteinuria importante sin explicación clara, sobre todo si aparece con edema, hipoalbuminemia o alteraciones del sedimento, requiere descartar una enfermedad glomerular.
La velocidad de deterioro cambia la prioridad
Un FGe estable durante varios años puede permitir un seguimiento en atención primaria, incluso cuando se encuentra moderadamente reducido. En cambio, una caída acelerada exige actuar antes de alcanzar cifras avanzadas. Se considera preocupante un descenso sostenido superior a 5 ml/min/1,73 m² en un año, una reducción del 25 % que implique cambiar de categoría G en un periodo aproximado de un año o una pérdida persistente de 15 ml/min/1,73 m² en cinco años.
Las variaciones pequeñas deben interpretarse con cautela. La creatinina depende de la masa muscular, la dieta, el estado de hidratación y algunos medicamentos. Además, los cambios en el bloqueo del sistema renina-angiotensina o el inicio de un inhibidor de SGLT2 pueden producir una reducción inicial esperable del FGe. Una caída superior al 30 % tras comenzar o aumentar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un antagonista del receptor de angiotensina o un fármaco relacionado obliga a revisar volumen, interacciones, estenosis de arterias renales y otras causas.
El riesgo absoluto de fallo renal también puede complementar los umbrales tradicionales. Las ecuaciones de predicción, como KFRE, integran edad, sexo, FGe y albuminuria para estimar la probabilidad de necesitar tratamiento renal sustitutivo. Un riesgo elevado a cinco años puede justificar una consulta aunque el FGe todavía sea superior a 30, siempre que la ecuación sea aplicable y se interprete junto con la situación clínica.
| Hallazgo en atención primaria | Conducta orientativa | Prioridad |
|---|---|---|
| FGe ≥45 estable, albuminuria A1 y sin datos atípicos | Seguimiento en atención primaria, control de riesgo cardiovascular y revisión periódica | Programada en primaria |
| FGe 30-44 persistente, sin progresión rápida ni complicaciones | Manejo compartido según comorbilidad, edad, tendencia del FGe y recursos locales | Considerar consulta |
| FGe <30 ml/min/1,73 m² | Valoración nefrológica para estratificación, prevención de complicaciones y planificación | Preferente programada |
| Albuminuria A3 persistente o proteinuria relevante | Confirmar, revisar causas y remitir, sobre todo si hay hematuria o descenso del FGe | Preferente |
| Caída del FGe >5 ml/min/1,73 m²/año o >25 % con cambio de categoría | Repetir pruebas, descartar causas reversibles y solicitar valoración especializada | Preferente |
| Hematuria glomerular, cilindros, enfermedad sistémica o sospecha hereditaria | Estudio etiológico y derivación a nefrología; valorar otras especialidades | Preferente |
| Lesión renal aguda, hiperpotasemia grave, edema pulmonar o síntomas urémicos | Estabilización inicial y contacto urgente con el hospital | Urgente |
Hay criterios que no dependen del FGe
La hematuria persistente de probable origen glomerular, especialmente si se acompaña de proteinuria, hematíes dismórficos o cilindros, debe motivar estudio especializado. La coexistencia de manifestaciones sistémicas —púrpura, artralgias, neuropatía, sinusitis, hemoptisis, fiebre prolongada o pérdida de peso— eleva la sospecha de vasculitis, lupus, amiloidosis u otras enfermedades que requieren una estrategia diagnóstica específica.
También es razonable consultar cuando la etiología no está clara, existe una historia familiar de enfermedad renal hereditaria, hay riñones poliquísticos, anomalías estructurales relevantes o episodios repetidos de litiasis con deterioro funcional. En estos casos, la pregunta no es solo cómo frenar la progresión, sino qué diagnóstico explica el daño y si otros familiares necesitan evaluación.
La hipertensión resistente, definida como presión arterial no controlada pese a tres fármacos adecuados —incluido un diurético cuando procede—, puede requerir la participación de nefrología, en particular si coincide con ERC avanzada, hipopotasemia, deterioro rápido o sospecha de enfermedad renovascular. La alteración persistente del potasio, la acidosis metabólica, la anemia desproporcionada o los trastornos mineral-óseos también son motivos para solicitar apoyo especializado.
La atención primaria conserva un papel central
La derivación no sustituye el control de los factores modificables. El médico de familia debe optimizar la presión arterial, reducir la exposición a antiinflamatorios y contrastes innecesarios, revisar dosis según el FGe, actualizar la vacunación y abordar tabaco, peso, ejercicio y alimentación. En pacientes con diabetes, la elección y el ajuste de los tratamientos deben adaptarse a la función renal; una revisión práctica sobre diabetes y ERC puede ayudar a integrar el control glucémico con la protección cardiorrenal.
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina son especialmente relevantes cuando existe albuminuria, y los inhibidores de SGLT2 han ampliado las opciones de protección renal y cardiovascular en determinados pacientes con o sin diabetes. Su uso exige conocer el FGe de inicio, anticipar el descenso hemodinámico inicial y establecer controles de potasio y creatinina cuando estén indicados. La decisión terapéutica debe individualizarse en personas con hipotensión, infecciones genitourinarias recurrentes, depleción de volumen o enfermedad avanzada.
La coordinación mejora cuando la solicitud de consulta incluye el curso temporal de creatinina y FGe, la albuminuria, el sedimento, la ecografía, los medicamentos y sus cambios recientes, las cifras domiciliarias de presión arterial y los objetivos asistenciales. También debe explicitarse el motivo de la derivación: progresión, proteinuria, sospecha etiológica, complicación o necesidad de planificar tratamiento renal sustitutivo.
Priorizar según gravedad y beneficio esperado
La edad por sí sola no debe excluir la consulta, pero sí influye en la utilidad de determinadas intervenciones. En una persona de 88 años con FGe de 28 estable, albuminuria mínima, dependencia avanzada y baja expectativa de vida, puede ser más beneficioso un seguimiento centrado en síntomas, funcionalidad y preferencias. En otra persona de la misma edad, independiente, con caída rápida del filtrado e hiperpotasemia recurrente, la valoración nefrológica puede prevenir ingresos y mejorar la planificación.
La derivación preferente debe reservarse para situaciones con riesgo de progresión o diagnóstico tratable, sin confundirla con una urgencia hospitalaria. La lesión renal aguda con oliguria, hiperpotasemia grave, acidosis intensa, sobrecarga de volumen con insuficiencia respiratoria, encefalopatía o síntomas urémicos requiere evaluación inmediata. También debe actuarse con rapidez ante una sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva o una obstrucción bilateral.
Para hacer homogénea la práctica, los equipos pueden acordar circuitos de consulta electrónica, criterios de repetición analítica, plazos de respuesta y vías directas para la hiperpotasemia o el deterioro acelerado. Las decisiones deben revisarse con las recomendaciones autonómicas y la disponibilidad real de nefrología, sin perder de vista que los umbrales son instrumentos de apoyo y no sustituyen el juicio clínico.
Elementos que conviene comprobar antes de la derivación
- Confirmar la persistencia de la alteración durante al menos tres meses, salvo que exista una situación aguda o de alto riesgo.
- Registrar la tendencia del FGe y de la relación albúmina/creatinina, no solo el último resultado.
- Revisar medicamentos nefrotóxicos, ajustes de dosis, presión arterial, volumen y posibles causas reversibles.
- Añadir sedimento urinario, analítica relevante y ecografía cuando esté indicada.
- Definir con claridad la prioridad, el motivo de consulta y las preguntas clínicas que se desean resolver.
La revisión de los criterios de derivación permite que la atención primaria actúe antes de que la ERC alcance una fase irreversible y, al mismo tiempo, proteja a los pacientes de circuitos innecesarios. Aplicar el FGe junto con albuminuria, progresión, complicaciones y contexto personal ofrece una valoración más precisa que cualquier punto de corte aislado.
Incorporar estos criterios a los protocolos del centro, revisar periódicamente los casos con nefrología y documentar los cambios de función renal convierte la derivación en una herramienta de continuidad asistencial. El resultado esperado es un seguimiento más seguro, una detección más temprana de enfermedad renal tratable y una planificación ajustada a las necesidades de cada paciente.