Nuevos criterios diagnósticos de la osteoporosis en atención primaria
La osteoporosis ya no puede interpretarse únicamente como una cifra baja de densidad mineral ósea. La absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) continúa siendo la herramienta de referencia, pero el diagnóstico clínico integra cada vez más la presencia de fracturas por fragilidad, el riesgo absoluto de fractura y determinados hallazgos vertebrales. Este cambio obliga a revisar cómo se selecciona a quién estudiar y cómo se interpreta cada resultado.
En atención primaria, la cuestión no consiste en solicitar una densitometría a toda persona mayor. Se trata de identificar a quienes tienen una probabilidad relevante de fractura, reconocer las fracturas vertebrales que pasan inadvertidas y evitar que un resultado aislado de DXA conduzca a decisiones terapéuticas desproporcionadas. La edad, el antecedente de fractura, el uso de glucocorticoides y las caídas aportan información que la densidad ósea no puede ofrecer por sí sola.
También conviene precisar qué se entiende por “nuevos criterios”. El umbral densitométrico clásico de osteoporosis no ha desaparecido: un T-score igual o inferior a −2,5 sigue siendo el criterio de referencia en mujeres posmenopáusicas y varones de 50 años o más. Lo novedoso es el mayor peso concedido a la fractura por fragilidad y a la estimación del riesgo, junto con una utilización más sistemática de herramientas complementarias.
Qué significa hoy tener osteoporosis
La definición operativa de la Organización Mundial de la Salud se basa en un T-score ≤ −2,5 en el cuello femoral, la cadera total o la columna lumbar medidos mediante DXA. En determinadas circunstancias puede utilizarse el radio distal, especialmente cuando la columna o la cadera no son evaluables, existe hiperparatiroidismo o el peso supera el límite de la mesa del densitómetro. Para el diagnóstico debe emplearse el valor válido más bajo, no una media arbitraria de todas las localizaciones.
El T-score compara la densidad mineral ósea del paciente con la de una población adulta joven de referencia. No equivale al porcentaje de riesgo de fractura ni predice por sí solo cuándo ocurrirá una fractura. Una persona con osteopenia puede tener un riesgo elevado si es de edad avanzada, ha sufrido una fractura previa o recibe corticoides, mientras que otra con osteoporosis densitométrica puede presentar un riesgo absoluto menor según su edad y contexto clínico.
El Z-score tiene un papel diferente. En mujeres premenopáusicas, varones menores de 50 años y población pediátrica se recomienda utilizarlo, expresando el resultado respecto a personas de la misma edad. Un Z-score ≤ −2,0 se considera “por debajo de lo esperado para la edad”, pero no permite diagnosticar osteoporosis de forma aislada en la mayoría de estos grupos. En ellos es esencial buscar causas secundarias y valorar la historia de fracturas.
La fractura por fragilidad cambia la interpretación
Una fractura de cadera o vertebral producida por un traumatismo de baja energía puede justificar el diagnóstico clínico de osteoporosis aunque la DXA no alcance el umbral de −2,5, siempre que se hayan excluido otras causas. La fractura vertebral tiene especial importancia porque puede ser asintomática, atribuirse a dolor lumbar inespecífico o detectarse incidentalmente en una radiografía, una tomografía o una resonancia solicitada por otro motivo.
No todas las fracturas en una persona mayor son equivalentes. Las de cadera, vértebra, pelvis, húmero proximal y antebrazo distal suelen considerarse indicadores de fragilidad cuando ocurren tras una caída desde la propia altura o un traumatismo similar. Una fractura de falange o de tobillo requiere una valoración más individualizada. El mecanismo, la localización, la edad y la presencia de factores de riesgo determinan su relevancia clínica.
La evaluación de fracturas vertebrales mediante VFA, incorporada a algunos equipos DXA, puede ser útil ante pérdida de talla superior a cuatro centímetros respecto a la talla histórica, cifosis dorsal, dolor de espalda reciente, antecedentes de fractura vertebral o tratamiento prolongado con glucocorticoides. La confirmación radiológica debe diferenciar una deformidad vertebral osteoporótica de cambios degenerativos, malformaciones o lesiones tumorales.
Cómo seleccionar a quién solicitar una densitometría
La indicación de DXA debe partir de una valoración clínica estructurada. Son motivos frecuentes la edad avanzada, una fractura por fragilidad, el tratamiento con glucocorticoides sistémicos, enfermedades asociadas a pérdida ósea y situaciones de hipogonadismo. También deben considerarse el bajo peso, la menopausia precoz, el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol, las caídas recurrentes y los antecedentes familiares de fractura de cadera.
En personas sin fractura previa, una herramienta como FRAX puede estimar la probabilidad de fractura osteoporótica mayor y de cadera a diez años. Su utilidad principal es seleccionar pacientes para DXA o para intervención, según los umbrales adoptados en cada país. No es una prueba diagnóstica de osteoporosis y no sustituye a la densitometría cuando esta está indicada. Además, puede infraestimar el riesgo en determinadas circunstancias, como múltiples caídas, diabetes tipo 2 o fracturas vertebrales prevalentes.
El cuestionario debe completarse con la historia farmacológica y una exploración dirigida. La dosis acumulada de glucocorticoides, el uso de inhibidores de la aromatasa, terapia de deprivación androgénica, algunos antiepilépticos y otros fármacos pueden modificar el riesgo. También es razonable revisar la función renal, calcio, fosfatasa alcalina, hemograma, transaminasas, TSH y vitamina D cuando exista sospecha clínica de una causa secundaria, adaptando las pruebas a cada paciente.
Qué aportan los criterios de riesgo más allá del T-score
Las guías contemporáneas distinguen entre diagnóstico densitométrico, riesgo de fractura y necesidad de tratamiento. Esta separación evita dos errores habituales: tratar toda osteopenia como si fuera osteoporosis y descartar una intervención porque la densidad mineral ósea no es muy baja. En algunos sistemas sanitarios, una probabilidad de fractura por encima de un umbral definido puede justificar tratamiento aunque el T-score se sitúe entre −1,0 y −2,5.
El riesgo es especialmente alto durante los primeros meses o años posteriores a una fractura reciente. La llamada “fractura inminente” refleja que una fractura aumenta temporalmente la probabilidad de sufrir otra. En este contexto, esperar a repetir la DXA puede retrasar una intervención eficaz. La atención primaria debería activar una evaluación rápida, revisar causas secundarias, prevenir caídas y coordinar el tratamiento con el nivel asistencial correspondiente.
El Trabecular Bone Score (TBS), calculado a partir de la imagen lumbar de la DXA, puede aportar información indirecta sobre la microarquitectura trabecular. Sin embargo, no reemplaza al T-score ni debe utilizarse como criterio diagnóstico independiente. Su utilidad puede ser mayor en personas con factores que alteran la relación entre densidad y resistencia ósea, aunque la disponibilidad y la estandarización siguen siendo variables.
| Hallazgo en la valoración | Interpretación práctica | Actuación habitual en atención primaria |
|---|---|---|
| T-score ≤ −2,5 en cadera, cuello femoral o columna lumbar | Osteoporosis densitométrica en población posmenopáusica o varones de 50 años o más | Confirmar calidad del estudio, descartar causas secundarias y valorar tratamiento según riesgo global |
| T-score entre −1,0 y −2,5 | Osteopenia, no necesariamente bajo riesgo | Calcular riesgo absoluto, revisar fracturas y factores clínicos; decidir seguimiento o intervención |
| Fractura de cadera o vertebral por bajo traumatismo | Osteoporosis clínica probable, incluso sin T-score ≤ −2,5 | Evaluación prioritaria y prevención secundaria; no demorar decisiones esperando una nueva DXA |
| Z-score ≤ −2,0 en persona joven | Densidad inferior a la esperada para la edad | Investigar causas secundarias y antecedentes de fractura; evitar diagnosticar solo por la cifra |
| FRAX elevado con DXA no osteoporótica | Riesgo absoluto relevante, pero no diagnóstico densitométrico | Aplicar los umbrales de intervención de la guía local y considerar derivación |
| DXA no interpretable por artrosis, escoliosis o prótesis | Resultado potencialmente engañoso | Priorizar cadera, valorar radio distal, VFA o técnicas alternativas según disponibilidad |
La lectura correcta del informe DXA
Antes de aceptar el diagnóstico, hay que comprobar que el informe identifica correctamente la edad, el sexo, el grupo de referencia y las regiones analizadas. La columna lumbar puede mostrar una densidad artificialmente elevada por artrosis, osteofitos, fracturas, calcificaciones vasculares o escoliosis. En esos casos, el resultado lumbar no debe compensar ni ocultar una densidad baja en la cadera.
La comparación entre estudios requiere utilizar el mismo equipo o conocer el cambio mínimo significativo del centro. Una variación pequeña puede deberse al error de precisión y no representar una modificación real. Repetir la DXA demasiado pronto rara vez aporta valor; el intervalo depende del riesgo basal, del tratamiento y de la magnitud esperada del cambio. La monitorización debe responder a una decisión clínica concreta, no convertirse en una rutina automática.
El informe tampoco debe interpretarse sin revisar la calidad técnica y la presencia de artefactos. Un T-score muy bajo en una sola vértebra, discordante con el resto de la columna y la cadera, puede necesitar verificación. Del mismo modo, una densidad aparentemente normal no excluye osteoporosis cuando existe una fractura vertebral o de cadera. La integración de datos clínicos, radiológicos y densitométricos es más segura que la lectura aislada de un número.
Implicaciones para el tratamiento y el seguimiento
El diagnóstico orienta, pero la indicación terapéutica depende del riesgo de fractura, la edad biológica, las preferencias, la función renal, el riesgo de caídas y las posibles causas secundarias. En prevención secundaria tras una fractura de cadera o vertebral, el umbral para iniciar tratamiento suele ser bajo. En osteopenia sin fractura, la decisión debe basarse en el riesgo absoluto y en los umbrales de la guía aplicada en el entorno sanitario.
Las medidas generales siguen siendo relevantes: ejercicio con carga y fortalecimiento muscular, aporte adecuado de calcio mediante la dieta, vitamina D cuando existe déficit o indicación clínica, abandono del tabaco, moderación del alcohol y revisión de fármacos que favorecen caídas. Estas intervenciones acompañan al tratamiento farmacológico, pero no siempre lo sustituyen en pacientes con riesgo alto o muy alto.
La prevención de caídas merece una valoración propia. Deben revisarse hipotensión ortostática, agudeza visual, equilibrio, fuerza muscular, calzado, obstáculos domésticos y fármacos sedantes. En pacientes con fractura reciente es útil establecer un circuito de seguimiento que incluya adherencia, tolerancia, función renal cuando proceda, salud dental en situaciones seleccionadas y reevaluación del riesgo de nuevas fracturas.
Recomendaciones para la consulta de medicina de familia
- Registrar de forma activa toda fractura por traumatismo de baja energía, especificando localización, mecanismo y fecha.
- Solicitar DXA en personas con riesgo clínico suficiente, evitando usarla como prueba de cribado universal.
- Interpretar el T-score junto con la edad, las fracturas, las caídas, los tratamientos y el riesgo calculado.
- Buscar causas secundarias ante osteoporosis, fractura vertebral, pérdida ósea rápida o densidad muy inferior a la esperada.
- Coordinar una valoración prioritaria después de una fractura de cadera o vertebral, sin retrasar la prevención secundaria por esperar otra prueba.
La aplicación práctica de estos criterios exige incorporar una pregunta sistemática sobre fracturas y caídas en la historia clínica, revisar los informes radiológicos y utilizar los umbrales de riesgo vigentes en España. También requiere explicar al paciente que la osteoporosis es una enfermedad de fragilidad ósea y riesgo de fractura, no únicamente una “densidad baja”.
En el Rincón Docente de Medicina de Familia, la revisión crítica de guías, herramientas como FRAX y metodología GRADE puede ayudar a traducir esta evidencia a decisiones reproducibles en el centro de salud. Integrar la valoración clínica con la DXA y actuar pronto después de una fractura permitirá mejorar la prevención secundaria y ofrecer una atención más precisa a las personas con riesgo de osteoporosis.