Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada en atención primaria
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) plantea una dificultad clínica frecuente: el paciente puede presentar disnea, edemas, intolerancia al esfuerzo y múltiples ingresos, aunque la fracción de eyección ventricular izquierda sea normal. El diagnóstico no se establece por una cifra aislada, sino por la combinación de síntomas o signos, evidencia de presiones de llenado elevadas y alteraciones estructurales o funcionales compatibles.
Durante años, las opciones terapéuticas para la ICFEp se apoyaron sobre todo en el control de la congestión y de las enfermedades asociadas. La evidencia reciente ha cambiado parcialmente este escenario, especialmente con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Aun así, los beneficios absolutos suelen ser modestos y la atención integral continúa dependiendo de una evaluación clínica cuidadosa.
En medicina de familia, el objetivo práctico es confirmar el diagnóstico, identificar factores precipitantes, aliviar la congestión, reducir hospitalizaciones y tratar hipertensión, fibrilación auricular, diabetes, obesidad, enfermedad renal y cardiopatía isquémica. También es importante distinguir las intervenciones con resultados clínicos demostrados de aquellas que solo mejoran variables intermedias.
Confirmar el diagnóstico antes de tratar
La ICFEp suele manifestarse con disnea de esfuerzo, ortopnea, edema periférico, fatiga o reducción progresiva de la capacidad funcional. Ninguno de estos síntomas es específico. La obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la anemia, la fibrilación auricular y el desacondicionamiento físico pueden producir un cuadro similar y coexistir con la insuficiencia cardíaca.
El ecocardiograma debe valorar la fracción de eyección, el tamaño de la aurícula izquierda, la masa ventricular, la función diastólica, las presiones pulmonares estimadas y las valvulopatías. Una fracción de eyección igual o superior al 50% no descarta la enfermedad. La clasificación actual también reconoce un grupo con fracción de eyección ligeramente reducida, habitualmente entre el 41% y el 49%, que puede responder a tratamientos utilizados en la insuficiencia cardíaca con fracción reducida.
Los péptidos natriuréticos ayudan a apoyar o descartar el diagnóstico, pero deben interpretarse en contexto. La obesidad puede producir valores falsamente bajos, mientras que la fibrilación auricular, la edad avanzada y la enfermedad renal pueden elevarlos. Si persiste la incertidumbre, son útiles la evaluación especializada, la ecocardiografía avanzada o las pruebas funcionales. Un diagnóstico impreciso expone al paciente a diuréticos innecesarios y retrasa la identificación de otras causas de disnea.
El tratamiento que sí ha cambiado la práctica
Los iSGLT2 constituyen la intervención farmacológica con evidencia más consistente para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida. EMPEROR-Preserved, con empagliflozina, y DELIVER, con dapagliflozina, demostraron una reducción del combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, impulsada principalmente por menos hospitalizaciones.
El beneficio aparece tanto en personas con diabetes como sin ella y no parece depender de una gran reducción de la glucemia. La función renal puede descender de forma transitoria al inicio, por lo que conviene revisar el filtrado estimado, el volumen intravascular y el tratamiento diurético. Deben explicarse los riesgos de infecciones genitales, deshidratación y, en situaciones de ayuno prolongado o enfermedad aguda, cetoacidosis euglucémica. Es prudente suspenderlos temporalmente ante vómitos persistentes, sepsis, cirugía mayor o incapacidad para mantener la ingesta.
Los antagonistas del receptor mineralocorticoide ofrecen una evidencia menos uniforme. El estudio TOPCAT no redujo de forma significativa el objetivo principal en el conjunto de la población, aunque observó menos ingresos por insuficiencia cardíaca; sus diferencias geográficas y metodológicas obligan a interpretar el resultado con cautela. La espironolactona puede considerarse en pacientes seleccionados, con función renal y potasio adecuados, siempre con controles analíticos estrechos.
La finerenona ha aportado datos recientes en pacientes con fracción de eyección igual o superior al 40%, con reducción de eventos relacionados con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en FINEARTS-HF. Su lugar exacto en la práctica depende de la autorización regulatoria, el perfil renal y potásico y la experiencia local. No debe presentarse como sustituto automático de los iSGLT2 ni como una solución universal para la ICFEp.
Aliviar la congestión y controlar la presión arterial
Los diuréticos de asa siguen siendo esenciales cuando existen edema, ortopnea, aumento de peso o signos de sobrecarga. Su función principal es mejorar la disnea y la capacidad funcional, no prolongar la supervivencia. La dosis debe ajustarse según peso, síntomas, presión arterial, función renal y respuesta clínica. Una vez alcanzada la euvolemia, conviene reducir a la dosis mínima eficaz para evitar hipotensión, hiponatremia, hipopotasemia y deterioro renal.
El paciente puede beneficiarse de un plan sencillo de autocontrol del peso y de instrucciones claras sobre cuándo contactar con el equipo sanitario. Un incremento rápido de peso, el aumento de la disnea nocturna o la aparición de edema deben motivar una valoración temprana. En las descompensaciones, también es necesario buscar infección, isquemia, arritmia, crisis hipertensiva, incumplimiento terapéutico o fármacos precipitantes.
La hipertensión arterial es uno de los principales mecanismos asociados a la ICFEp. El tratamiento debe individualizarse, evitando tanto el mal control sostenido como descensos excesivos que provoquen mareo, caídas o hipoperfusión renal. IECA, ARA-II, antagonistas del calcio y betabloqueantes pueden estar indicados por hipertensión, enfermedad coronaria, arritmias u otras comorbilidades, pero no han demostrado de forma consistente una reducción de mortalidad específica en la ICFEp.
Los nitratos de acción prolongada no han demostrado mejorar la actividad física ni la calidad de vida de forma clínicamente relevante en esta población. Tampoco se recomienda utilizar de manera rutinaria inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para la ICFEp. La selección de cada fármaco debe responder a una indicación concreta, evitando polifarmacia basada únicamente en la fracción de eyección.
Tratar las comorbilidades que determinan el pronóstico
La fibrilación auricular es muy frecuente y puede empeorar la tolerancia al esfuerzo por pérdida de la contracción auricular y respuesta ventricular rápida. El control de la frecuencia o del ritmo debe adaptarse a los síntomas, la edad, el tamaño auricular, la duración de la arritmia y las posibilidades de mantener el ritmo sinusal. La prevención del ictus se basa en la estimación del riesgo tromboembólico y hemorrágico, no en la presencia aislada de una fracción de eyección normal.
La obesidad merece un abordaje específico. La pérdida ponderal y el ejercicio supervisado pueden mejorar síntomas, capacidad funcional y calidad de vida. Los agonistas del receptor GLP-1 han mostrado resultados prometedores en personas con obesidad y fenotipo de ICFEp, pero su papel en la reducción de hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular sigue evolucionando. No deben reemplazar el tratamiento dirigido a la congestión ni la evaluación de causas alternativas de disnea.
En diabetes, el objetivo debe ser evitar hipoglucemias, elegir fármacos con beneficio cardiovascular y ajustar el tratamiento a la función renal. La enfermedad renal crónica exige vigilar potasio, creatinina y volumen, pero no debe conducir a retirar automáticamente terapias beneficiosas ante pequeñas variaciones iniciales. La cardiopatía isquémica, las valvulopatías, la anemia y la ferropenia también deben identificarse y tratarse según sus propias indicaciones.
La apnea obstructiva del sueño puede contribuir a hipertensión resistente, fibrilación auricular y somnolencia. El cribado está justificado cuando existen ronquidos importantes, pausas observadas, obesidad o somnolencia diurna, aunque el tratamiento con presión positiva no debe presentarse como una intervención demostrada para reducir por sí sola los eventos de la ICFEp. La rehabilitación cardíaca y el ejercicio aeróbico y de fuerza adaptado suelen aportar beneficios funcionales relevantes.
| Intervención | Beneficio clínico demostrado | Precauciones o límites |
|---|---|---|
| iSGLT2 | Menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y menor riesgo del objetivo combinado cardiovascular | Vigilar función renal, volumen, infecciones genitales y enfermedad aguda |
| Diurético de asa | Alivio rápido de congestión, edema y disnea | No ha demostrado beneficio pronóstico; riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas |
| Espironolactona | Posible reducción de ingresos en pacientes seleccionados | Hiperpotasemia y deterioro renal; evidencia global heterogénea |
| Finerenona | Reducción de eventos de empeoramiento en datos recientes | Aplicación dependiente de indicación autorizada, potasio y función renal |
| IECA o ARA-II | Control de hipertensión y protección en indicaciones específicas | No existe beneficio uniforme de mortalidad propio de la ICFEp |
| Sacubitrilo/valsartán | Posible beneficio en subgrupos, especialmente con fracción de eyección en rango inferior | Resultado global neutral en PARAGON-HF; riesgo de hipotensión |
| Betabloqueantes | Útiles en fibrilación auricular, cardiopatía isquémica o hipertensión | Evitar bradicardia y valorar tolerancia al ejercicio |
Sacubitrilo/valsartán y otras opciones con evidencia matizada
PARAGON-HF no alcanzó una reducción estadísticamente significativa del objetivo principal con sacubitrilo/valsartán frente a valsartán en la población global con fracción de eyección preservada. Algunos análisis sugirieron mayor beneficio en mujeres y en pacientes con fracción de eyección situada en el extremo inferior del rango preservado. Estos hallazgos pueden orientar decisiones individualizadas, pero no justifican prescribirlo de forma sistemática a toda persona con ICFEp.
El control de la frecuencia cardíaca requiere especial prudencia. Una frecuencia elevada puede ser perjudicial, pero una bradicardia excesiva reduce el gasto cardíaco y la capacidad de esfuerzo en un ventrículo con alteración de la relajación. Los betabloqueantes deben mantenerse cuando exista una indicación clara, aunque no deben utilizarse únicamente con la expectativa de modificar el pronóstico de la ICFEp.
La digoxina no dispone de una recomendación general para reducir eventos en este síndrome y tiene un margen terapéutico estrecho, especialmente en personas mayores o con enfermedad renal. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden favorecer retención de sodio y deterioro renal, por lo que conviene revisar analgésicos de venta libre. También debe comprobarse que el paciente no esté recibiendo tiazolidinedionas, fármacos asociados a retención hídrica, si existen alternativas más seguras.
Convertir la evidencia en decisiones compartidas
La calidad de la evidencia en ICFEp es desigual porque se trata de un síndrome heterogéneo. Los ensayos suelen incluir pacientes con criterios diagnósticos distintos, fracciones de eyección variables y una elevada carga de comorbilidad. Por eso, una reducción relativa del riesgo debe traducirse a beneficios absolutos, número necesario a tratar, carga terapéutica y preferencias del paciente.
En la consulta, es útil revisar periódicamente peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, edemas, ortopnea, capacidad para caminar, adherencia, función renal y electrolitos. La revisión de la medicación debe incluir fármacos prescritos por otros profesionales y productos sin receta. Un plan escrito para los días de enfermedad y para el ajuste de diuréticos puede evitar consultas urgentes, siempre que el paciente y su cuidador comprendan los límites del autocontrol.
Las recomendaciones más aplicables en atención primaria son:
- Confirmar el diagnóstico con historia clínica, exploración, electrocardiograma, analítica y ecocardiograma, sin atribuir toda disnea a la fracción de eyección.
- Priorizar un iSGLT2 cuando esté indicado y no existan contraindicaciones, con educación sobre hidratación, infecciones y suspensión temporal durante enfermedades agudas.
- Utilizar diuréticos para alcanzar y mantener la euvolemia, ajustando la dosis a síntomas, peso, presión arterial, función renal y electrolitos.
- Tratar de forma activa hipertensión, fibrilación auricular, obesidad, diabetes, enfermedad renal, cardiopatía isquémica, valvulopatías y ferropenia.
- Evitar tratamientos sin beneficio clínico demostrado para la ICFEp y reevaluar de forma periódica si cada fármaco mantiene una indicación concreta.
La atención coordinada entre medicina de familia, enfermería, cardiología, farmacia y rehabilitación facilita la titulación terapéutica y la detección precoz de descompensaciones. La educación sanitaria debe centrarse en objetivos funcionales comprensibles: caminar más, dormir sin ortopnea, reducir ingresos y conservar autonomía, además de explicar los posibles efectos adversos de cada medicamento.
La evidencia disponible permite afirmar que el manejo de la ICFEp ya no se limita al alivio de los síntomas, pero tampoco autoriza a aplicar un esquema rígido. Incorporar los iSGLT2, optimizar la descongestión y tratar de forma sistemática las comorbilidades ofrece una estrategia razonable, prudente y alineada con los resultados clínicos actuales. Llevar estos principios a protocolos de seguimiento en atención primaria puede mejorar la continuidad asistencial y hacer que cada decisión terapéutica sea más segura, medible y centrada en la persona.