SGLT2 y fracción de eyección preservada en atención primaria
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) representa una proporción creciente de los diagnósticos de insuficiencia cardíaca. Afecta especialmente a personas mayores con hipertensión, obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica, fibrilación auricular o cardiopatía isquémica. Su diagnóstico puede ser complejo porque la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no está reducida y la disnea suele atribuirse inicialmente a enfermedad pulmonar, desacondicionamiento u obesidad.
Durante años, el tratamiento de la IC-FEp se centró en aliviar la congestión y controlar las enfermedades asociadas. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, conocidos como inhibidores SGLT2 o gliflozinas, han cambiado este escenario. Ensayos clínicos con dapagliflozina y empagliflozina demostraron una reducción de los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, incluso en personas sin diabetes.
La cuestión clínica ya no es si estos fármacos tienen algún efecto en la IC-FEp, sino cómo trasladar sus resultados a pacientes concretos. La expresión indicación universal puede ser útil para recordar que el beneficio no depende de tener diabetes, pero resulta engañosa si se interpreta como una prescripción automática para cualquier persona con disnea y una fracción de eyección normal.
Qué entendemos por insuficiencia cardíaca preservada
La IC-FEp requiere integrar síntomas o signos compatibles con insuficiencia cardíaca, una fracción de eyección habitualmente igual o superior al 50% y datos objetivos de alteración estructural o funcional cardíaca, o de aumento de las presiones de llenado. Una ecocardiografía con fracción de eyección normal, por sí sola, no confirma el diagnóstico.
La hipertrofia ventricular izquierda, el aumento del tamaño de la aurícula izquierda, la disfunción diastólica, la elevación de péptidos natriuréticos o las presiones de llenado altas apoyan la sospecha. Sin embargo, los péptidos natriuréticos pueden ser menos elevados en personas con obesidad y más altos en pacientes con fibrilación auricular o enfermedad renal. Por eso, la interpretación debe ser clínica y contextual.
También conviene diferenciar la IC-FEp de la fracción de eyección ligeramente reducida, situada aproximadamente entre el 41% y el 49%. Los estudios con gliflozinas incluyeron un espectro amplio de fracciones de eyección y sugieren beneficio en ambas categorías, aunque el efecto puede ser más evidente cuanto más cerca se encuentra la fracción de eyección del límite inferior.
Qué aportaron los ensayos clínicos
El estudio EMPEROR-Preserved evaluó empagliflozina frente a placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección superior al 40%. El objetivo combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular se redujo de forma significativa, principalmente por menos hospitalizaciones. El resultado fue consistente en personas con y sin diabetes.
El ensayo DELIVER estudió dapagliflozina en pacientes sintomáticos con fracción de eyección superior al 40%, incluidos algunos cuya función ventricular había mejorado tras haber estado reducida. También mostró una reducción del objetivo combinado de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. De nuevo, la contribución principal procedió de la disminución de ingresos y de consultas urgentes por descompensación.
Estos resultados no deben traducirse en una promesa de prolongación de la vida para todos los pacientes con IC-FEp. La mortalidad cardiovascular aislada no se redujo de manera concluyente en cada ensayo, mientras que el beneficio sobre los episodios de descompensación sí fue reproducible. En términos prácticos, el paciente puede tener menos ingresos, menos necesidad de tratamiento intravenoso y una evolución clínica más estable.
| Aspecto | Qué indican los estudios | Implicación para atención primaria |
|---|---|---|
| Diabetes | El beneficio aparece con y sin diabetes | No usar la ausencia de diabetes como motivo de exclusión |
| Fracción de eyección | Efecto en valores preservados y ligeramente reducidos | Considerar el tratamiento en todo el espectro estudiado |
| Resultado principal | Menos empeoramientos e ingresos por insuficiencia cardíaca | Explicar un beneficio clínico centrado en descompensaciones |
| Mortalidad | Efecto menos claro sobre mortalidad aislada | Evitar presentar el fármaco como reductor universal de mortalidad |
| Función renal | Beneficio renal y cardíaco en distintos niveles de filtrado | Revisar el filtrado estimado y la ficha técnica antes de iniciar |
| Calidad de vida | Mejoría modesta y variable en cuestionarios | Integrar síntomas, objetivos del paciente y carga terapéutica |
La indicación no depende solo de la fracción de eyección
Las guías europeas, tras la actualización de 2023, recomiendan empagliflozina o dapagliflozina en pacientes con IC-FEp y también en la fracción de eyección ligeramente reducida. La recomendación es fuerte porque se apoya en ensayos aleatorizados consistentes. En Estados Unidos, documentos de consenso y guías recientes mantienen una posición similar.
La universalidad se refiere sobre todo a que la diabetes no es un requisito. Una persona con IC-FEp, enfermedad renal crónica y hemoglobina glucosilada normal puede obtener un beneficio comparable al de una persona con diabetes. No significa que deba tratarse con una gliflozina cualquier paciente con hipertensión, hipertrofia ventricular o alteración ecocardiográfica aislada.
Antes de prescribir, hay que confirmar que existe un síndrome de insuficiencia cardíaca y valorar si los síntomas tienen otra causa predominante. En atención primaria, esta comprobación evita medicalizar la disnea inespecífica y permite priorizar a quienes tienen antecedentes de congestión, ingresos previos, edema, ortopnea o evidencia objetiva de presiones de llenado elevadas.
Cómo seleccionar al paciente en la consulta
El candidato habitual es una persona con diagnóstico razonablemente establecido de IC-FEp, síntomas persistentes o antecedentes de descompensación y un riesgo clínico relevante de nuevos episodios. La presencia de diabetes o enfermedad renal puede reforzar otras indicaciones de la misma familia farmacológica, pero no es imprescindible para la insuficiencia cardíaca.
La valoración inicial debería incluir presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, situación de volumen, función renal, iones, glucemia y tratamiento concomitante. También es útil revisar la causa de la insuficiencia cardíaca, el ritmo cardíaco, la adherencia y el uso de antiinflamatorios no esteroideos. En pacientes con congestión, el diurético de asa sigue siendo el recurso principal para aliviar síntomas; la gliflozina no sustituye una estrategia adecuada de descongestión.
En personas frágiles, con hipotensión, ingesta escasa o episodios repetidos de deshidratación, la decisión debe ser más prudente. El beneficio absoluto puede ser mayor en quienes tienen alto riesgo de ingreso, pero también puede aumentar la vulnerabilidad a eventos adversos si la reserva fisiológica es limitada. La edad avanzada por sí misma no contraindica el tratamiento, aunque exige seguimiento individualizado.
Para la selección de pacientes, la revisión de guías, calculadoras clínicas y documentos de metodología puede complementar la lectura de los ensayos. Los profesionales de atención primaria pueden consultar estos recursos para MFyC junto con la ficha técnica y los protocolos locales de insuficiencia cardíaca.
Seguridad, inicio y seguimiento
El descenso inicial del filtrado glomerular estimado puede aparecer tras comenzar una gliflozina y suele ser pequeño y reversible. No debe confundirse automáticamente con lesión renal aguda. Conviene conocer la función renal basal, repetirla según el riesgo y valorar el contexto si existe una caída marcada, hipotensión o sospecha de hipovolemia.
Los efectos adversos más habituales son las infecciones genitales por hongos y el aumento de la diuresis. Una higiene adecuada, la identificación precoz de síntomas y la explicación al paciente suelen ser suficientes para manejar muchos casos. La hipotensión puede aparecer sobre todo cuando se combina el fármaco con diuréticos en una persona ya euvolémica o con presión arterial baja.
Debe suspenderse temporalmente durante una enfermedad aguda grave, vómitos persistentes, ayuno prolongado, cirugía mayor o deshidratación importante. Existe un riesgo infrecuente de cetoacidosis, que puede presentarse con glucemias no muy elevadas, especialmente en diabetes tratada con insulina, dietas muy bajas en hidratos de carbono o situaciones de estrés metabólico. La ficha técnica establece los umbrales de filtrado y las condiciones de uso de cada principio activo, por lo que no deben aplicarse de forma automática cifras procedentes de un ensayo a todos los contextos.
Qué lugar ocupan junto al resto del tratamiento
Las gliflozinas aportan una intervención con beneficio relativamente independiente de la presión arterial y de la glucemia. Eso las hace especialmente atractivas en la IC-FEp, donde muchos tratamientos clásicos no han demostrado una reducción consistente de hospitalizaciones o mortalidad. Sin embargo, no eliminan la necesidad de tratar hipertensión, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, obesidad, apnea del sueño, diabetes o enfermedad renal.
El control de la congestión sigue siendo prioritario. Los diuréticos deben ajustarse según peso, edema, disnea y función renal. La presión arterial puede requerir inhibidores del sistema renina-angiotensina, antagonistas del calcio u otros fármacos según el perfil cardiovascular. En algunos pacientes seleccionados, los antagonistas del receptor mineralocorticoide pueden considerarse, vigilando estrechamente potasio y función renal.
La continuidad asistencial es fundamental. Después del inicio, conviene comprobar tolerancia, volumen, presión arterial y evolución de los síntomas. No es necesario esperar una mejoría espectacular de la disnea en pocos días para considerar que el tratamiento funciona: el objetivo principal es reducir descompensaciones futuras. La educación sanitaria debe incluir qué hacer ante vómitos, fiebre, ayuno, cirugía o disminución marcada de la ingesta.
Recomendaciones para una prescripción razonada
- Confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y no basarse únicamente en una fracción de eyección normal.
- Ofrecer una gliflozina a pacientes con IC-FEp o fracción de eyección ligeramente reducida que sean clínicamente adecuados, tengan o no diabetes.
- Revisar filtrado glomerular, presión arterial, estado de volumen, riesgo de infecciones genitales y tratamientos concomitantes antes de iniciar.
- Explicar que el beneficio esperado consiste sobre todo en menos empeoramientos e ingresos, no en una reducción garantizada de la mortalidad.
- Establecer un plan de seguimiento y suspensión temporal durante enfermedades agudas, ayuno prolongado, cirugía o deshidratación.
La pregunta sobre una indicación universal se responde mejor distinguiendo entre universalidad poblacional y automatismo clínico. La evidencia respalda que la mayoría de los pacientes correctamente diagnosticados con IC-FEp deberían ser evaluados para recibir un inhibidor SGLT2. La decisión final debe considerar comorbilidades, pronóstico, preferencias, función renal, riesgo de efectos adversos y capacidad para cumplir el seguimiento.
Incorporar esta estrategia en la consulta de medicina de familia puede reducir la inercia terapéutica y evitar que la ausencia de diabetes prive a una persona de un tratamiento útil. El siguiente paso es revisar a los pacientes con diagnóstico de IC-FEp, identificar quién tiene indicación y coordinar con cardiología o nefrología los casos de mayor complejidad. Con una prescripción selectiva, educación clara y monitorización sencilla, las gliflozinas pueden convertirse en una intervención habitual y segura dentro del cuidado integral de la insuficiencia cardíaca.