Guía ESC 2023 sobre diabetes: claves para atención primaria
La actualización de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 aborda la diabetes desde una perspectiva cardiovascular amplia. Su propósito no es establecer una estrategia glucémica aislada, sino integrar el riesgo aterosclerótico, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y el daño vascular en cada decisión clínica. Para atención primaria, este cambio de enfoque tiene implicaciones prácticas en la estratificación, la selección farmacológica y la coordinación con otros niveles asistenciales.
La diabetes tipo 2 se considera una enfermedad cardiovascular de alto impacto, incluso cuando la persona no ha sufrido todavía un infarto o un ictus. La guía concede un papel central a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 —iSGLT2— y a los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 —arGLP-1—, cuyos beneficios pueden justificar su indicación por el perfil cardiovascular o renal, más allá de la cifra de hemoglobina glucosilada.
En la consulta de medicina de familia, aplicar estas recomendaciones exige ordenar prioridades. Primero hay que estimar el riesgo y buscar enfermedad cardiovascular o renal; después, controlar presión arterial, lípidos, tabaquismo y peso; finalmente, escoger el tratamiento hipoglucemiante que aporte mayor beneficio clínico para ese perfil concreto.
Un cambio de perspectiva: del control glucémico al riesgo cardiovascular
Las recomendaciones actuales abandonan la idea de que la reducción de la HbA1c sea el único objetivo relevante. El control metabólico continúa siendo importante para prevenir complicaciones microvasculares, pero la elección del tratamiento debe considerar también la probabilidad de insuficiencia cardiaca, progresión de enfermedad renal y eventos cardiovasculares mayores.
La guía distingue entre pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, daño de órgano diana, riesgo cardiovascular elevado o ausencia de estos elementos. Esta clasificación condiciona la intensidad de las intervenciones y ayuda a evitar una estrategia uniforme para todas las personas con diabetes tipo 2.
En atención primaria conviene confirmar desde la historia clínica si existen cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca, albuminuria o una tasa de filtrado glomerular reducida. También deben registrarse duración de la diabetes, tabaquismo, presión arterial, colesterol no HDL y antecedentes familiares. La revisión sistemática de estos datos puede modificar la categoría de riesgo y la prescripción.
Estratificación con SCORE2-Diabetes
Una de las novedades relevantes para la prevención primaria es la disponibilidad de SCORE2-Diabetes, una herramienta destinada a estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal a diez años en personas con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida ni daño orgánico grave. Integra variables tradicionales con HbA1c, función renal y duración de la diabetes.
Su utilidad es mayor cuando la decisión terapéutica no está clara. Una persona joven con diabetes de pocos años de evolución y sin factores adicionales puede tener un riesgo diferente al de otra con la misma HbA1c, pero con tabaquismo, hipertensión, albuminuria o deterioro renal. SCORE2-Diabetes aporta una estimación estructurada, aunque nunca sustituye al juicio clínico ni a la reevaluación periódica.
La calculadora no debe utilizarse para retrasar el tratamiento de quienes ya presentan enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica significativa. En estos casos, la evidencia de beneficio de determinadas intervenciones es suficientemente sólida para actuar sin esperar a una nueva estimación de riesgo.
La valoración también debe incluir factores que pueden quedar fuera de una calculadora: fragilidad, expectativa de vida, polifarmacia, hipoglucemias previas, situación socioeconómica, preferencias y capacidad para realizar autocuidados. La estratificación es una ayuda para decidir, no un procedimiento automático.
iSGLT2 y arGLP-1: indicaciones que ganan independencia de la HbA1c
En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, la ESC recomienda considerar un arGLP-1 o un iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado, independientemente de que el objetivo de HbA1c se haya alcanzado. La misma lógica se extiende a determinados perfiles de alto riesgo, siempre teniendo en cuenta la ficha técnica, la función renal y las características individuales.
Los iSGLT2 destacan por la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y por sus efectos renales, con beneficios que no dependen exclusivamente del descenso de glucosa. Son especialmente relevantes cuando existe insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica. Antes de prescribirlos hay que revisar volumen circulante, tratamiento diurético, infecciones genitourinarias recurrentes, riesgo de cetoacidosis y situaciones de ayuno o enfermedad aguda.
Los arGLP-1 han demostrado reducción de eventos cardiovasculares ateroscleróticos en determinados grupos, además de favorecer la pérdida ponderal. Pueden ser una opción prioritaria cuando predominan obesidad, enfermedad coronaria o necesidad de reducir peso. Es necesario explicar los efectos gastrointestinales, ajustar expectativas sobre la evolución ponderal y valorar antecedentes de pancreatitis, enfermedad biliar o contraindicaciones específicas.
La metformina mantiene un lugar importante, sobre todo por su experiencia de uso, coste y efecto metabólico, siempre que sea adecuada para la función renal y la tolerancia del paciente. Sin embargo, la guía dificulta justificar que todos los pacientes deban seguir una secuencia rígida basada únicamente en metformina y escalada posterior. El riesgo cardiovascular y renal debe influir desde el comienzo.
| Situación clínica | Prioridad terapéutica | Aspectos prácticos en atención primaria |
|---|---|---|
| Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida | ArGLP-1 o iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado | La indicación puede mantenerse aunque la HbA1c esté en objetivo |
| Insuficiencia cardiaca | iSGLT2 | Revisar función renal, volumen, diuréticos y educación sobre enfermedad intercurrente |
| Enfermedad renal crónica o albuminuria | iSGLT2 si es posible; valorar otras estrategias renoprotectoras | Controlar filtrado glomerular, potasio y albuminuria de forma periódica |
| Obesidad o necesidad de pérdida ponderal | ArGLP-1, junto con intervención nutricional y actividad física | Individualizar tolerancia, coste, adherencia y objetivos realistas |
| Riesgo cardiovascular sin enfermedad establecida | Estimar riesgo global y tratar factores modificables | SCORE2-Diabetes puede apoyar la decisión en prevención primaria |
| Riesgo de hipoglucemia o fragilidad | Objetivos y fármacos individualizados | Evitar intensificación desproporcionada y revisar tratamientos potencialmente peligrosos |
El abordaje multifactorial vuelve a ser la intervención principal
La actualización insiste en que el beneficio cardiovascular depende de intervenir sobre varios factores al mismo tiempo. La presión arterial, el colesterol LDL, el tabaquismo, el peso, la alimentación, el ejercicio, el sueño y la adherencia deben formar parte de un plan común, con objetivos revisables y responsabilidades claras.
En pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular muy alto, el objetivo de LDL suele situarse por debajo de 55 mg/dL y exige una reducción de al menos el 50% respecto al valor basal. En riesgo alto, el objetivo habitual es inferior a 70 mg/dL; en riesgo moderado, inferior a 100 mg/dL. La estatina constituye la base del tratamiento, y ezetimiba o inhibidores de PCSK9 pueden incorporarse cuando no se alcanza la meta o existe intolerancia.
La presión arterial también requiere una estrategia activa. En términos generales, se busca una presión sistólica en torno a 130-139 mmHg, ajustando el objetivo según edad, tolerancia, ortostatismo, fragilidad y comorbilidad. La combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina con otros fármacos puede ser necesaria, especialmente en presencia de albuminuria. La medición correcta y la confirmación mediante automedida domiciliaria mejoran la toma de decisiones.
El abandono del tabaco debe abordarse con la misma seriedad que una prescripción farmacológica. La intervención breve, la terapia sustitutiva con nicotina y los programas estructurados de cesación pueden integrarse en el seguimiento de diabetes. La actividad física aeróbica y de fuerza, adaptada a la capacidad funcional, ayuda al control metabólico, la presión arterial, la composición corporal y el bienestar psicológico.
Riñón, insuficiencia cardiaca y seguridad farmacológica
La enfermedad renal crónica deja de ser una complicación secundaria dentro de la evaluación cardiovascular. En cada revisión resulta razonable conocer la tasa de filtrado glomerular y el cociente albúmina-creatinina en orina. La albuminuria puede aparecer antes de una disminución evidente del filtrado y modifica el riesgo, por lo que no debería solicitarse de forma ocasional o únicamente cuando existe creatinina elevada.
Los iSGLT2 ocupan una posición destacada por sus efectos renales y sobre la insuficiencia cardiaca. La reducción inicial del filtrado puede ser esperable, pero un descenso marcado o persistente exige descartar hipovolemia, uso de antiinflamatorios, obstrucción urinaria u otras causas. Es esencial explicar cuándo suspender temporalmente el fármaco: vómitos, diarrea intensa, ayuno prolongado, cirugía o enfermedad aguda grave.
La detección de insuficiencia cardiaca debe formar parte de la consulta habitual. Disnea de esfuerzo, ortopnea, edemas, aumento rápido de peso o intolerancia al ejercicio justifican una valoración clínica dirigida. En pacientes con insuficiencia cardiaca, los iSGLT2 pueden aportar beneficio aunque no exista una hiperglucemia intensa, pero la selección y el seguimiento deben coordinarse con el tratamiento cardiológico.
La seguridad también incluye revisar hipoglucemias, interacciones, capacidad de autoadministración y carga terapéutica. En personas mayores o frágiles, un objetivo de HbA1c demasiado estricto puede aumentar daños sin aportar una ventaja proporcional. El plan debe especificar qué fármacos ajustar durante una infección, una reducción importante de la ingesta o una hospitalización.
Qué debe cambiar en la consulta de medicina de familia
La guía es más útil cuando se convierte en un circuito de trabajo. En una revisión anual o semestral no basta con anotar la HbA1c: hay que actualizar el riesgo cardiovascular, comprobar la función renal, revisar objetivos de LDL y presión arterial, valorar peso y actividad física, y preguntar por síntomas de insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular.
Una consulta estructurada puede comenzar con cuatro preguntas clínicas: ¿hay enfermedad cardiovascular establecida?, ¿existe insuficiencia cardiaca o enfermedad renal?, ¿qué riesgo cardiovascular global tiene la persona?, y ¿qué tratamiento ofrece el mayor beneficio con menor riesgo para sus circunstancias? Estas preguntas orientan la selección farmacológica y evitan intensificaciones desconectadas del pronóstico.
La educación terapéutica debe ser concreta. El paciente necesita conocer la finalidad del fármaco, cómo tomarlo, qué efectos adversos vigilar y en qué situaciones debe contactar con el equipo sanitario. La intervención nutricional debe abandonar los mensajes genéricos y adaptarse a cultura alimentaria, presupuesto, horarios, comorbilidades y disponibilidad para cocinar.
Prioridades aplicables desde hoy
- Registrar de forma sistemática enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, filtrado glomerular, albuminuria y duración de la diabetes.
- Utilizar SCORE2-Diabetes en prevención primaria cuando ayude a precisar el riesgo y la intensidad preventiva.
- Elegir iSGLT2 o arGLP-1 por su beneficio cardiovascular, renal o ponderal cuando esté indicado, no solo por el efecto sobre la HbA1c.
- Revisar en cada ciclo terapéutico los objetivos de LDL, presión arterial, peso, tabaquismo y actividad física.
- Individualizar objetivos y simplificar tratamientos en personas mayores, frágiles, con deterioro cognitivo o alto riesgo de hipoglucemia.
Aplicar la evidencia sin perder la individualización
La actualización de 2023 ofrece una oportunidad para reorganizar el seguimiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria. La clave no consiste en añadir más fármacos de manera indiscriminada, sino en seleccionar antes las intervenciones que pueden cambiar el pronóstico cardiovascular y renal. La HbA1c continúa siendo un indicador esencial, pero comparte protagonismo con la función renal, el riesgo aterosclerótico, la insuficiencia cardiaca y la calidad de vida.
La toma de decisiones compartida permite explicar por qué un tratamiento puede estar indicado aunque la glucosa parezca controlada, o por qué se relaja un objetivo en una persona vulnerable. La coordinación con enfermería, farmacia comunitaria, endocrinología, cardiología y nefrología debe basarse en criterios clínicos claros, especialmente cuando existen dudas sobre seguridad, acceso o continuidad terapéutica.
Para mantener una práctica alineada con la evidencia, conviene revisar periódicamente las actualizaciones de guías, los resultados de ensayos cardiovasculares y las recomendaciones nacionales de financiación y uso. El equipo de atención primaria puede compartir experiencias clínicas, dudas metodológicas o propuestas de revisión a través del equipo editorial, contribuyendo a una formación más crítica y útil para la práctica diaria.