Esta es la primera de dos presentaciones en prezi que propongo para reflexionar sobre cómo nos enfrentamos a nuestras dudas en una consulta médica. De especial interés para residentes tanto R1 como R4 que se introducen en una consulta de atención primaria.
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Nota: se ha publicado ya la edición 2017 a la que he dedicado un nuevo post al que puedes acceder pulsando aquí.
Como cada año la ADA publica sus recomendaciones para el manejo de la diabetes. Me ha parecido interesante compartirlo en este blog que tanto tiempo estoy manteniendo inactivo .
En el número de enero de Diabetes Care la ADA publica sus recomendaciones de 2016 utilizando como referente para gradar la evidencia la siguiente tabla.
Resumo a continuación algunas de las novedades que presenta la ADA 2016.
Pruebas de cribado de DM:Se recomienda para todos los adultos a partir de los 45 años de edad, independientemente del peso. Las pruebas también se recomiendan para adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad y que tienen uno o más factores de riesgo para la diabetes
Prevención de la diabetes tipo 2: Reflejando la evolución del papel desempeñado por las nuevas tecnologías en la prevención de la diabetes tipo 2, añaden una recomendación fomentando el uso de nuevas tecnologías, como aplicaciones y mensajes de texto para ayuda a la modificación del estilo de vida para prevenir la diabetes.
Objetivos de tratamiento:
En la siguiente tabla se marcan los niveles de glucemia objetivos.
En la siguiente figura muestran como diversos elementos condicionan una mayor o menor exigencia en los niveles de control de HbA1c
Enfermedad Cardiovascular y Gestión de Riesgos. Proponen sustituir el término enfermedad cardiovascular por el de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (¿ECVA?) por considerarlo más específico.
Se añadió una nueva recomendación para el tratamiento farmacológico de los adultos mayores. Para reflejar la nueva evidencia sobre el riesgo de ECVA en mujeres, la recomendación de considerar la terapia con aspirina en mujeres de> 60 años ha sido modificada para incluir a las mujeres de edades ≥ 50 años. También se añadió una recomendación para abordar el uso de antiagregante plaquetario en pacientes de edad <50 años con múltiples factores de riesgo.
Aporta una recomendación para reflejar la nueva evidencia de que la adición de ezetimiba a una estatina de intensidad moderada proporciona beneficios cardiovasculares adicionales para ciertos individuos con diabetes y debe ser considerada. Añaden una nueva tabla sobre eficacia y dosificación de las estatinas de alta y moderada potencia.
Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. Proponen también el cambio de «Nefropatía» por el de «Enfermedad Renal Diabética» haciendo hincapié en que, mientras que la nefropatía puede provenir de una variedad de causas, en este caso la enfermedad renal está directamente relacionada con la diabetes. Con respecto a la retinopatía diabética se añadió en el uso de agentes intravítreas anti-VEGF para el tratamiento del edema macular diabético, ya que es más eficaz que la monoterapia o terapia de combinación con láser.
Adultos Mayores. Focalizan su interés en la valoración de la función neurocognitiva, la presencia de hipoglucemias, los objetivos del tratamiento, la atención en los hogares de ancianos así como consideraciones en las etapas finales de la vida.
Gestión de la Diabetes en el Embarazo. Proporciona nuevas recomendaciones sobre la diabetes pregestacional, diabetes mellitus gestacional, y los principios generales para la gestión de la diabetes en el embarazo.
En fin una lectura interesante para repasar un tema permanentemente presente.
Poco aporta afirmar que la metformina es fármaco clave en cualquier estrategia farmacológica de la diabetes tipo 2. A pesar de ello no dejen de aparecer evidencias que apoyan su utilización. Creo interesante revisar permanentemente la literatura en lo que afecta a fármacos como éste muy utilizados. En el blog ya hemos aportado artículos hablando de su relación con el déficit de vitamina B o la desdramatización de su impacto de su utilización conjunta con contrastes intravenosos.
La lecturas de esta semana nos hablan de su relación sobre los niveles de TSH. Hace unos meses se publicó un pequeño metaanálisis y hace pocos días un amplio estudio poblacional longitudinal y los dos llegan a la misma conclusión: la metformina disminuye los niveles de TSH en pacientes hipotiroideos (subclínicos o no) pero no afecta a los niveles de TSH en pacientes eutiroideos.
Los autores dejan abierta la necesidad de precisar el impacto clínico de este hallazgo pero sin duda creo deberíamos mirar con interés nuestros hipotiroideos en tratamiento con metformina.
Acaba de publicarse una revisión de 25 años de funcionamiento del Programa de Screening de Cancer de Mama en Canadá cuya conclusión traduzco libremente así:
Conclusión: La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cancer de mama más allá de los resultados obtenidos por exploración o manejo clínico habitual siempre que el tratamiento necesario sea accesible. Por el contrario el 20% de las mujeres en las que se detectó un cancer de mama invasivo fueron falsos positivos, lo que supuso que una de cada 424 mujeres que fueron mamografiadas fueron etiquetadas de cancer de mama de forma errónea
Conclusion: Annual mammography in women aged 40-59 does not reduce mortality from breast cancer beyond that of physical examination or usual care when adjuvant therapy for breast cancer is freely available. Overall, 22% (106/484) of screen detected invasive breast cancers were over-diagnosed, representing one over-diagnosed breast cancer for every 424 women who received mammography screening in the trial.
Este trabajo revisado por el grupo extremeño evalmed-GRADE les lleva a concluir lo siguiente:
Para mujeres de 40 a 59 años de edad sin antecedentes de cáncer de mama, que pueden ser atendidas con exámenes físicos y atención por un sistema sanitario universal similar al canadiense (como es el español), según la calidad de la evidencia y la magnitud y precisión de los resultados de este ensayo clínico, hacemos una recomendación fuerte en contra de utilización de programas públicos de screening de cáncer de mama por mamografía anual.
Ya en 2011 publiqué en el blog una entrada sobre este mismo tema que titulé ¿Ha llegado el momento de parar el screening del cáncer de mama?. Por entonces en Canadá se dejó de recomendar la mamografia a mujeres de menos de 50 años. Este nuevo trabajo eleva la edad llegando hasta los 59 años lo que, de facto, suponen prácticamente la totalidad de la población ya que por encima de esta edad la evidencia previa que sostenía su recomendación era ya muy debil.
Un tema de gran impacto social, económico y sanitario. ¿Será en un futuro próximo el típico ejemplo de prevención cuaternaria?. Cada vez más autores se posicionan de forma crítica contra esta recomendación que parece incuestionable a pesar de los datos que se van acumulando en contra de la misma. Creo que resumen bien la situación una de las frases de Karsten J. Jørgensen, que trabaja en el The Nordic Cochrane Centre, recoge en la conclusión de su articulo Mammography screening Benefits, harms, and informed choice:
La decisión de implementar programas de cribado públicos de cáncer de mama mediante mamografías se basó en una sobreestimación de los beneficios. El daño más importante, el sobrediagnóstico, fue insuficientemente valorado, y la premisa de que el cribado conduce a un tratamiento menos invasivo resultó errónea.
El beneficio para la población ha sido exagerado al mismo tiempo que los daños se han minimizado o descuidado no sólo en la elaboración de los materiales informativos, sino también en la propia investigación científica. Los reclamos para realizarse el screening han tenido como objetivo aumentar la cobertura más que promover una elección informada, lo que no es aceptable de cara a una verdadera autonomía del paciente. …///……///… Es necesario reevaluar constantemente el valor y la justificación de las intervenciones médicas, en particular cuando los beneficios son pequeños y sus daños posibles comunes y graves o cuando la nueva evidencia desafía anteriores creencias. Para asegurar que las futuras evaluaciones de la justificación continuada de la mamografía de cribado son neutrales, es fundamental que se eviten los conflictos de intereses.
Aún guardo grandes recuerdos de una etapa de mi vida en que estuve ligado al Departamento de Farmacología de la Universidad de Extremadura donde hice mis cursos de doctorado. Allí dediqué varios años a la valoración del sistema de farmacovigilancia que conocemos como tarjetas amarillas. En 2009, en los inicios de este blog ya publiqué una entrada sobre la necesidad de la farmacovigilancia https://rincondocentemfyc.wordpress.com/2009/12/24/farmacovigilancia-una-necesidad/
Reblogueo hoy una entrada del blog «Atensión Primaria» que me han descubierto que ya podemos enviar tarjetas amarillas de forma online acediendo a https://www.notificaram.es/ ,página de la Agencia Española del Medicamento.
Me parece una iniciativa necesaria y muy práctica. Os invito a conocerla.
Vivimos tiempos de abreviaturas, debe ser por las prisas y porque los departamentos y cargos cada vez tienen el título más largo. En nuestra empresa y en nuestro oficio cada vez es mayor:
– DGSIS: Dirección General de Sistemas de información Sanitaria
– DTSIS: Dirección Técnica de Sistemas de Información Sanitaria
Con el tiempo, me he hecho una idea de sus diferencias… más o menos. Pero en la primera reunión que estuve en la que se pronunciaban estas abreviaturas, no era capaz de saber bien de qué hablábamos o si era que el orador tenia un pelo en la lengua e intentaba sacárselo.
Ayer, sin embargo, descubrí una abreviatura impronunciable que me parece interesante : el Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H). En ocasiones anteriores (la verdad, demasiado pocas) cuando había sospechado efectos adversos llamativos, había hecho la «tarjeta amarilla«. Esta vez, como…
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En pleno debate de las «aportaciones» de los nuevos antidiabéticos orales y ante anuncios de otros aún mas nuevos en el horizonte creo que merece destacar un trabajo publicado en mayo de este mismo año en Diabetes Care en el que se utilizó metformina en paciente diabéticos con cardiopatía isquémica y que concluye lo siguiente:
El tratamiento con metformina durante 3 años redujo sustancialmente los eventos cardiovasculares en un seguimiento medio de 5,0 años, en comparación con glipizida. Nuestros resultados indican un beneficio potencial del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.
Este ensayo clinico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego no nos habla de bajadas de hemolobina glicada ni de descensos de microalbuminuria (aunque las refiere claro) sino de indicadores duros, ya que utilizó como objetivo, como end-point primario, uno compuesto que incluía eventos cardiovasculares recurrentes, incluyendo la muerte de causa cardiovascular, muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o revascularización arterial.
Ball-and-stick model of the metformin molecule, (Photo credit: Wikipedia)
El objetivo de tratar a un paciente diabético es en primer lugar salvar su vida de complicaciones directas de la glucemia. Los que somos mayores recordamos más de uno y más de dos casos de comas hiperglucémicos en pacientes que debutaban con una coma hiperosmolar por no haber sido diagnosticados o tratados a tiempo. Esta situación ya nos va siendo cada vez más lejana. Ahora intentamos manejar los pacientes diabéticos como de alto riesgo cardiovascular Incluso durante algún tiempo parecía indiscutible que eran equivalentes a un paciente isquémico. Nuestro objetivo es pues disminuir dicho riesgo.
Metfortmina parace demostrarlo desde distintos puntos de vista, en el artículo que comentamos hoy sobre pacientes cardiopatas isquémicos. Los inhibidores de la DPP-4 no lo han conseguido. Y eso por ahora es incontestable.
En el post de ayer el título motivó confusión en algunos de mis lectores (hoy espero que no).
Que quede claro: los trabajos que presentaba ayer demuestran el NULO impacto sobre la enfermedad cardiovascular de las pacientes diabéticos que son tratados con inhibidores de la DPP-4.
El editorial de hecho nos invita a poner un punto de mira crítico sobre la utilización de resultados intermedios que tanto se prodigan en los ensayos clínicos, que en el caso que nos afecta hace referencia a la utilización de la HgbA1c como «predictor» del beneficio cardiovascular de los tratamientos de la diabetes.
Para cerrar el tema me he permitido traducir lo que sobre los DPP4 resume el UPTODATE a fecha de hoy sobre los inhibidores de la DPP-4:
Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4,) enzima que desactiva una variedad de péptidos bioactivos , incluyendo el péptido 1 similar al glucagón y el péptido inhibidor gástrico y , por lo tanto , su inhibición podría afectar potencialmente regulación de la glucosa a través de múltiples efectos.
Action of GLP-1 and DPP-4 inhibitors. (Photo credit: Wikipedia)
Debido a su alto coste , efectos relativamente débiles en HbgA1C y a los datos clínicos disponibles , los inhibidores de la DPP-4 no pueden ser recomendados actualmente para su uso rutinario. Pueden tener un papel como un tercer agente en aquellos paceintes que no pueden o no quieren utilizar insulina cuando dosis completas de metformina y una sulfonilurea no han alcanzado un control metabólico satisfactorio. No obstante su modesta eficacia hipoglucemiante, su precio y la limitada experiencia clínica con los inhibidores de la DPP-4 puede moderar el entusiasmo por estos medicamentos .
McCullooch DK, Nathan D, Mulder E. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. In UpToDate, Rose, BD (ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. – Literature review current through: Aug 2013. – This topic last updated: jul 24, 2013.
Es un grupo de medicamentos que creo que pronto pasará (quizás cuando las ventas amortigüen los gastos de haber podido patentarlas). Más interesante me parecen seguir la seguridad y eficacia (especialmente la primera) de algun GLP-1 en paciente obesos.
Y lo que seguro que nos espera un otoño muy «interesante»: se comercializan pronto los inhibidores del transportador de la glucosa tipo 2 dependiente del sodio (SGLT-2), los nuevos fármacos glucosúricos. Quizás pronto recojamos en el blog una búsqueda bibliográfica de lo que haya publicado sobre ellos. Por ahora unas pinceladas:
La dapaglifozina, la canaglifozina y la empaglifozina favorecieron una pérdida de peso de 2 a 3 kg (eso sí en ensayos de tan solo doce semanas) disminuyendo la dapagligozina la TA entre 1,3 y 7,3 mm Hg. En ensayos más largos (de 48 a 52 semanas) la dapagliflozina (10 mg al día) versus placebo, redujo el peso en 2,36 kg.
Los efectos secundarios de los inhibidores de SGLT2 incluyen: mayor incidencia de candidiasis vulvovaginal (hasta un 14%), de infección genital (hasta un 9,5%) y además hubo un pequeño pero significativo aumento en la tasa de infecciones del tracto urinario (8,8 verus 6,1 por ciento).
No existen datos de seguridad a largo plazo con respecto a los efectos de la glucosuria crónica en las vías urinarias.
Por supuesto NO aportan datos alguno sobre impacto en la aparición de eventos macro ni microcasculares.
Como se vé «prometedores» avances terapéuticos….
Acaban de hacerse públicos dos grandes ensayos con inhibidores de la DPP-4. Presentados en la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología en Amsterdam y publicado simultáneamente en The New England Journal of Medicine la buena noticia es que las dos moléculas (saxagliptina y alogliptina) parecen seguras .
Ambos ensayos no mostraron datos que evidenciaran eventos cardiovasculares adversos como algunos habían temido. La mala noticia es que ninguno de los fármacos parece mejorar los resultados cardiovasculares, aunque la enfermedad cardiovascular es la causa de muerte en la mayoría de las personas con diabetes.
William Hiatt, Sanjay Kaul y Robert Smith, miembros de los comités asesores de la FDA que debaten el destino de la rosiglitazona comentan que la publicación de estos trabajos permite decir que son fármacos seguros, que no provocan daño cardiovascular. Pero afirman también hasta que punto es decepcionante que ni el control intensivo de la glucemia ni el uso de medicamentos específicos para la diabetes se asocian con beneficio cardiovascular alguno. Así, la evidencia no apoyaría el uso de la hemoglobina glicoxilada como un sustituto válido para evaluar tanto los riesgos cardiovasculares como los beneficios cardiovasculares de los tratamientos farmacológicos de la diabetes.
Estos autores siguieren que la FDA podría reconsiderar su requisito de que todos los medicamentos para la diabetes se vieran obligados a demostrar su seguridad cardiovascular. El enfoque óptimo para la reducción del riesgo cardiovascular en la diabetes debería pues centrarse en el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular convencionales y no en el control intensivo de la glucemia.
Acaba de publicarse la Guía 2013 Manejo de la Insuficiencia Cardíaca del AHA/ACCF. Un interesante documento que actualiza la evidencia disponible sobre esta prevalente enfermedad y que requiere un estudio pormenorizado (y probablemente un post específico). Destaco en el post de hoy dos fragmentos de dicho documento.
En primer lugar la clasificación que propone en base la al fracción de eyección según esté ésta reducida, preservada, límite o recuperada, conceptos que intentan un mayornivel de detalle a la clásica separación sistólica – diastólica.
Destaco también los parrafos finales que dedican en el documento a aquellos aspectos donde no disponemos de suficiente evidencia y los que, en opinión de sus autores debieran marcar las futuras líneas de investigación y qua a continuación traduzco parcialmente:
A pesar de la evidencia objetiva sobre la base de cientos de ensayos clínicos, hay grandes lagunas en nuestra base de conocimientos sobre muchos aspectos fundamentales de la atención de la insuficiencia cardíaca. Algunos ejemplos clave son:
- Ausencia de una estrategia eficaz para los pacientes con IC con fracción de eyección preservada más alla del control de su tensión arterial
- Metodología convincente para el coorecto uso de biomarcadores para la optimización de los tratamientos.
- Reconocimiento y tratamiento del síndrome cardio-renal
- Elementos de mejora en la adherencia de las pacientes a sus regímenes terapéuticos.
- Incluso la ampliamente aceptada restricción de sodio en la IC no está bien apoyada por la evidencia actual.
- La mayoría de los ensayos clínicos disponibles fueron diseñados con end-points primarios duros (mortalidad), no disponiéndose de datos sobre el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. Además estos ensayos no seleccionan un número suficiente de los ancianos, estando las mujeres y las minorías subrepresentadas.
- La IC es un síndrome con una alta prevalencia de comorbilidades y múltiples enfermedades crónicas, pero la mayoría de las guías clínicas se han desarrollado para los pacientes con una sola enfermedad. …//… La mayoría de los ECA en IC excluyen específicamente a los pacientes con otras comorbilidades significativas, lo que limita nuestra capacidad de generalizar nuestras recomendaciones para muchos pacientes del mundo real. Por lo tanto, el médico debe, como siempre, practicar el arte utilizar la mejor evidencia disponible en las guías aplicada a pacientes concretos.
Las investigaciones futuras deben centrarse en nuevas terapias farmacológicas, especialmente en pacientes hospitalizados; terapias regenerativas basadas en células para recuperar el miocardio, y nuevas plataformas de dispositivos que, o bien mejoren la tecnología existente o bien introduzcan dispositivos más simples, con menor morbilidad y capaces de cambiar la historia natural de la IC.
Es necesario obtener datos que permitan identificar los mejores modelos de gestión clinica de procesos, en especial en lo referido a la transición del hospital al domicilio. La prevención de la carga asitencial que supone esta enfermedad podría conseguirse a través de la modificación más éxitosa de sus factores de riesgo, mediante métodos de detección más sofisticado (tal vez utilizando tecnologías específicas – ómicas p.e. biología de sistemas) y con intervenciones terapéuticas más eficaces que reduzcan la progresión de la fase A a la fase B de la IC
Cochrane Collaboration (Photo credit: Wikipedia)
Peter C. Gøtzsche es un conocido investigador danés líder del Centro Nórdico Cochrane de Copenhague, Dinamarca. Ha escrito numerosas evaluaciones dentro de la colaboración Cochrane.
Además de sus trabajos criticos sobre la investigación con placebos y los posibles sesgos de los metaanálisis es especialmente conocido por su voz crítica sobre el cribado del cancer de mama, sobre los que ya publicó un artículo de 2000 en Lancet (Is screening for breast cancer with mammography justifiable?).
Acaba de publicarse una revisión Cochrane sobre el screening de cancer de mama mediante mamografía escrita por él en colaboración con Karsten Juhl Jørgensen. Creo que se trata de una revisión que invita a la reflexión. Me he permitido traducir las conclusiones:
Shown is a breast being compressed to get the optimum mammographic image. (Photo credit: Wikipedia)
Implicaciones para la Práctica Clínica
Creemos que ha llegado el momento de reevaluar si la mamografía de cribado universal debería ser recomendada para cualquier grupo de edad. La disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama se deben principalmente a la mejora de los tratamientos y la concienciación sobre el cáncer de mama, por lo que no estamos seguros de los beneficios del cribado en la actualidad. El sobrediagnóstico tiene costes humanos y aumenta el número de mastectomías y muertes. La probabilidad de que una mujer se beneficie del asistir a las pruebas de cribado es pequeña, y en el mejor de los casos – si nos basamos en los resultados de ensayos aleatorios – diez veces más pequeño que el riesgo de que pueda experimentar daños graves en términos de sobrediagnóstico. Las mujeres, los médicos y los responsables políticos deben valorar cuidadosamente ventajas y desventajas cuando se decide si es adecuado o no asistir o apoyar programas de cribado.
Los defensores del cribado y de diversas organizaciones en general han hecho hincapié en los beneficios y omitido información sobre los principales daños en sus materiales de información (Dixon-Woods, 2001; Gøtzsche 2012; Jørgensen 2004; Folleto NHS 2001; Folleto NHS 2010; EE.UU. Task Force 2002) y en cartas de invitación (Jørgensen 2006; Gøtzsche 2009). Por tanto la mayoría de las mujeres tienden a exagerar considerablemente los beneficios y no ser conscientes de los principales efectos nocivos del cribaje (Barratt 1997; Barratt 1999; Domenighetti 2003, Schwartz 2000).
Para intentar ayudar a asegurar que la mujer reciba una información adecuada para decidir si acudir o no a un programa de cribado, hemos redactado un folleto para pacientes basado en la evidencia disponible (Gøtzsche 2009). El folleto ha sido probado cuidadosamente entre los médicos generales y pacientes. Está disponible en el sitio web de BMJ en Inglés (Gøtzsche 2009) y en varios idiomas en el sitio web del Centro Nórdico Cochrane en http://www.cochrane.dk (acceso al folleto en español)
Se ha sugerido que estos recursos podrían redirigirse a intervenciones con beneficios comprobados en el cáncer de mama (Baum 2000) o utilizarse para otros fines (NBCC 2002). En comparación, el beneficio es al menos 200 veces mayor en las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos que son tratados con tamoxifeno ya que la extensión media de vida es de seis meses a los 10 años (EBCTCG 1998).
Implicaciones para la investigación
La mortalidad por cáncer de mama resulta poco fiable como medida de resultado de las pruebas de cribado (y por tanto también de los estudios de cohortes sobre eficacia de los programas nacionales) y exagera su beneficio. Debido a los problemas metodológicos de los ensayos de detección y los análisis reaalizados, sería útil que investigadores independientes realizaran un metanálisis basado en datos de pacientes individuales, donde no se permitiera la exclusión de las mujeres al azar. También sería útil obtener datos sobre todas las muertes por cáncer de todos los ensayos ya que la clasificación errónea de la causa de la muerte a menudo se refiere a muertes por otros cánceres. Por último, es necesario investigar en métodos que permitan diferenciar los cánceres susceptibles de producir mayor mortalidad de los muchos cánceres benignos identificados que no necesitarían tratamiento.
hemos leído… (información terapéutica independiente) El supositorio (Vicente Baos) Primum non nocere (Rafa Bravo) Sin estetoscopio
Rincón Docente de Medicina de Familia 
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