Un metaanálisis publicado en The Lancet encuentra una pequeño, pero definitivo riesgo de diabetes por uso de estatinas: Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.
Seleccionados 13 ensayos clínicos con 91 140 participantes, 4278 de los cuales (2226 asignados a estatinas y 2052 controles) desarrollaron diabetes durante un periodo medio de 4 años. De forma gráfica por cada 255 (95% CI 150—852) pacientes tratados con estatinas durante 4 años aparecerá un caso «extra» de diabetes.
El trabajo concluye así: El tratamiento con estatinas se asocia con un riesgo ligeramente mayor de desarrollo de la diabetes. No obstante el riesgo es bajo tanto en términos absolutos como en reducción de eventos coronarios. La práctica clínica en pacientes con moderada o alta de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular no debe cambiar.
Queda claro que no se trata de una alarma, de un argumento que obligue a replantear las estrategias de prevención en cardiopatía isquémica (aunque reconozco que, tras el reciente congreso clínico cardiovascular de semFYC celebrado recientemente en Bilbao, no sé si tengo claro tengo claro de donde venimos ni a donde vamos).
¿Qué fue entonces lo que me hizo destacar este artículo?. Me hizo reflexionar sobre aquellos pacientes de bajo riesgo, en especial mujeres jóvenes sin factores de riesgo, que están recibiendo tratamiento con una estatinas. En los ensayos clínicos con estatinas la mayoría de sus pacientes son de moderado/alto riesgo cardiovascular. Creo que todos hemos escuchado en más de una ocasión que tal vez todos acabemos tomando una aspirina y una estatina como profiláctico. Creo que este tipo de estudio nos demuestran que todo tiene un precio. Toda decisión terapéutica lleva asociado un riesgo de posibles efectos secundarios, muchas veces desconocidos en el momento de iniciar estos tratamientos. En nuestras manos está pues valorar adecuadamente las evidencias (también las negativas) que van apareciendo para poder aplicárlas correctamente a pacientes reales: los nuestros .
Rincón Docente de Medicina de Familia 
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De tiempo en tiempo,se decide VARIAR las cifras standar del colesterol.¿Es esto CIENTIFICO? O está en relación con un intento de aumentar la venta de estatinas.Si es así a que cifras hemos de atenernos
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Me parece muy acertado tu comentario Luis.como ya he comentado, me parece que nuestra práctica clinica debe basarse sore todo en el sentido comun, no demos bandazos, según el estudio o metaanalisis del momento.
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Cáceres, 04 de marzo de 2010
A: Luis Lozano
De: Galo Sánchez
Asunto: Se agradecen tus comentarios respecto al metaanálisis de Sattar, lo que sigue desmostrando que tus cualidades de rastreador biomédico sigue estando en perfecta forma.
Luis:
Yo lo estuve evaluando el metaanálisis de Sattar antes de ayer porque nuestro “Grupo GRADE FormSES” lo va a incluir en la revisión de estatinas en previsión primaria.
Tus comentarios a mí me parecen muy juiciosos. Y, por cierto, el metaanálisis es de libro, de validez alta, y casi con seguridad lo incluiremos si logramos reclutar a gente para un curso avanzado de metaanálisis.
Aunque para metaanálisis los NNT se calculan de distinta forma (lo veríamos en el curso), curiosamente si alguien utiliza la hojita de cálculo que proporcionamos a los alumnos en nuestros cursos, verá que el NNT coincide con el publicado por los autores (auque en este caso sería más bien un NND o número necesario para dañar)
Hay en la última hoja del metaanálisis hay una metarregresión que muestra una mayor asociación con incidencia de diabetes en personas mayores (se observa cómo recta de regresión asciende a medida que asciende la edad). Y es ahí donde los comentarios de prudencia para individualizar tratamiento tiene más valor, porque si esta persona mayor toma una estatina para prevención primaria, ya es posible que los riesgos y los beneficios se estén tocando. Los NNT de beneficios de las estatinas en prevención primaria son baja o muy baja relevancia clínica en casi todos los ensayos clínicos (intentaremos publicarlo, destacando las pocas evidencias de relevancia clínica moderada). Para alcanzar NNT de relevancia clínica moderada necesitan construir variables combinadas, como por ejemplo [Muerte CV, IAM no fatal, ACV no fatal, hospitalización por angina o revascularización], como es el caso de la variable principal del JÚPITER. En este caso, por ejemplo, la variable principal combinada (que está formada por cuatro riesgos graves), obtiene un beneficio con relevancia clínica baja en su resultado, NNT (82 (60 a 127), porque su estimación puntual es alta (lo que significa baja relevancia clínica) y su intervalo de confianza es impreciso (por su amplitud), siendo un resultado conclusivo por su elevada potencia estadística de 99,98%. La baja relevancía clínica, dada esta elevada potencia, es debida al bajo riesgo basal.
Continuemos con los daños añadidos por la rosuvastatina en el JUPITER. Cuando los calculamos, encontramos una diferencia estadísticamente significativa en contra de rosuvastatina en Incidencia de Diabetes (riesgo moderado): pues hubo 270 (0,3%) frente a 216 (2,4%); con Aumento Relativo del Riesgo AAR= 0,61% (0,13 a 1,09) y NND 165 (92 a 781) en 1,9 años, lo que implica muy baja relevancia clínica.
Nunca se hace, pero imagínate que nosotros construimos una variable combinada de [Incidencia de diabetes, hospitalización por rabdomíolisis, hospitalización por hepatopatía o dolor muscular crónico]. Imagínate que tuviéramos un sistema de registro que pudiera incluir todos los eventos. Los números serían bien distintos en esta variable combinada que sueltos y desperdigados. Y en este caso, ya con elevada probabilidad, las estatinas en prevención primaria (sin que el riesgo cardiovascular basal mejore con la administración de la estatina) no justificarían los riesgos añadidos…
Para finalizar, yo también me sumo en las felicitaciones por tu blog, que nos mantiene unidos a los curiosos tanto en la práctica clínica basada en la evidencia, como un emergente número de desesoso de docencia basada en la evidencia.
Un abrazo,
Galo Sánchez
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Totalmente de acuerdo con tu comentario, Luis, cuando llegan estos pacientes a la consulta, por regla general, mujeres, con su estatina puesta desde hace años, hay que ser muy «valientes» para quitársela y ver cómo su colesterol sube a 250 o más y se mantiene en esos niveles y ella te mira escandalizada, casi, porque no tomas ninguna medida terapéutica… hay que «perder» tiempo explicándole cuánto de «exceso de riesgo» le supone a ella tener el colesterol alto y a veces, no es fácil convencerla y no consigo más que bajar un poco la dosis y hacer otro intento en la próxima analítica. Pero esta es la herencia que recibimos sobre lo que hemos hecho años atrás, cuando nos llevábamos las manos a la cabeza al ver un «colesterol alto» sin tratamiento con estatinas y ahora a ver cómo lo arreglamos…
un saludo, y enhorabuena por tu blog.
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Gracias Manuela: como une esto de los blogs..¿no te parece? 😉
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El Drug Safety al que me refiero en el comentario anterior es el de Noviembre/09
Maria José.
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Completamente de acuerdo con tu reflexión.
De hecho, ya cuando lei el Drug Safety Update ya me inquietó la cantidad de efectos adversos de las estatinas que pasamos por alto; me llamó especialmente la atención el insomnio y dificultad en el dormir. Es inquietante la cantidad de población tomando estatinas «porque tienen el colesterol algo elevado» ( sin más FRCV) que vienen a solicitar medicación para dormir .
Y ahora lo de la diabetes…
Saludos y enhorabuena por tu blog
Maria José Monedero
Docencia Rafalafena (http://rafalafena.wordpress.com/
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Gracias por tu comentario M José. Le dan sentido a seguir escribiendo en el blog.
Por cierto magnífico vuestro blog. Lo sigo con asiduidad. Creo que el escenario docente para mir de familia puede (debe?) dar un vuelco con estas nuevas tecnologías. Está en nuestras manos.
Un abrazo desde Mérida
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